PEMERITAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCA KARSA 2
Jl. Trans Taluditi, Desa Panca Karsa 2, Kecamatan Taluditi

HASIL PEMERIKSAAN
NAMA PASIEN : HARI/TANGGAL :
JENIS KELAMIN : L/P KIS/UMUM :
UMUR : Tahun/Bulan ALAMAT :
DIAGNOSA :
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
□ Golongan Darah
□ Hemoglobin Pria : 12,5 – 17,0 g/dL
Wanita : 11,5 – 15,0
□ Gula Darah Sewaktu 80-200 mg/dL
□ Gula Darah Puasa 70-126 mg/dL
□ Gula Darah 2 jam PP 140 - 200 mg/dL
□ Kolesterol <200 mg/dL
□ Asam Urat Pria : 3,5 – 7,2 mg/dL
Wanita : 2,6 – 6,0
□ Malaria Negatif
□ Sputum BTA Tidak ditemukan BTA/100 LP
□ Dengue (IgG, IgM) Negatif
□ HBsAG Non Reaktif
□ Sifilis Non Reaktif
□ HIV Non Reaktif
□ Kerokan Kulit
□ PST
□ Lain-lain
TANDA TANGAN

(.............................)

PEMERITAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCA KARSA 2
Jl. Trans Taluditi, Desa Panca Karsa 2, Kecamatan Taluditi

HASIL PEMERIKSAAN
NAMA PASIEN : HARI/TANGGAL :
JENIS KELAMIN : L/P KIS/UMUM :
UMUR : Tahun/Bulan ALAMAT :
DIAGNOSA :
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
□ Golongan Darah
□ Hemoglobin Pria : 12,5 – 17,0 g/dL
Wanita : 11,5 – 15,0
□ Gula Darah Sewaktu 80-200 mg/dL
□ Gula Darah Puasa 70-126 mg/dL
□ Gula Darah 2 jam PP 140 - 200 mg/dL
□ Kolesterol <200 mg/dL
□ Asam Urat Pria : 3,5 – 7,2 mg/dL
Wanita : 2,6 – 6,0
□ Malaria Negatif
□ Sputum BTA Tidak ditemukan BTA/100 LP
□ Dengue (IgG, IgM) Negatif
□ HBsAG Non Reaktif
□ Sifilis Non Reaktif
□ HIV Non Reaktif
□ Kerokan Kulit
□ PST
□ Lain-lain
TANDA TANGAN

(.............................)