Lampiran 1

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri

Nama Lengkap : YOHANES AURELIUS MOAT KASANG

Tempat dan Tanggal Lahir : GELITING, 22 AGUSTUS 1988
NIRA PPNI aktif : 53100426093
N o. STR lama : 28 01 7 1 1 14-0750946
Tgl/Bln/Thn. STR : 18 Juli 2014
Alamat Rumah : Talibura, RT/RW 004/002, Desa Talibura
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi : 0823 3979 0973
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : Puskesmas watubaing
No. Telp./ Fax tempat kerja : -

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas pendukung 20 20 201 20 20 Jlh
15 16 7 18 19
1 Pengalaman kerja Salinan surat keterangan √ √ √ √ √ 5
mengelola pasien atasan yang berwenang
2 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan - - - - - 0
Dosen pembimbing klinik sebagai pembimbing klinik
dari pimpinan institusi
3 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan
pengelola pelayanan atasan yang berwenang
keperawatan (kepala No.
bidang perawatan, ketua Pusk.Wtb.445/202.a/XI/20 √ √ 2
tim, supervisor, kepala 19: PJ Imunisasi
puskesmas, ketua komite No.
keperawatan) Pusk.Wtb.445/202.b/XI/20
√ √ 2
19: PJ Chold Chain
4 Pengalaman sebagai SIPP - - - - - 0
praktisi praktik mandiri
keperawatan
9
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. √Berilah tanda ceklis () pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya

C. Data Kegiatan Ilmiah

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung 201 201 201 201 201 Jlh
5 6 7 8 9.
1 Seminar/Te 1 Salinan sertifikat Sk No. 04/PP- 5 5
mu Ilmiah NTT/PPNI/SKP/03/2015: Implikasi
UU No. 38 Tahun 2014
2 Salinan sertifikat No SK: 3 3
087/DPW.PPNI/S.1/K.S/V/2017 :
Penatalaksanaan pasien Savety
 2 Workshop/L 1 Salinan sertifikat …………………
okakarya
2 Salinan sertifikat …………………

3 Salinan sertifikat …………………

4 Salinan sertifikat …………………

5 dst

3 Pelatihan 1 Salinan sertifikat …………………

2 Salinan sertifikat …………………

3 Salinan sertifikat …………………

4 Salinan sertifikat …………………

5 dst

8
Catatan
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda cek list () pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Tahun Jlh
No Komponen BerkasPendukung
…. …. …. …. ….
1 Meneliti (pengembangan 1 Laporan penelitian
pelayanan atau yang ditandatangani
penyelesaian masalah di atasan……………………
pelayanan)
2 Publikasi

1 Jurnal Internasional 1 Salinan manuskrip

jurnal internasional
……………………………..
2 Salinan cover jurnal
internasional
……………………………..
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip
terakreditasi jurnalnasional
terakreditasi
……………………………..
2 Salinan cover jurnal
nasional terakreditasi
……………………………..
3 Jurnal nasional tidak 1. Salinan manuskrip
terakreditasi jurnal nasional tidak
terakreditasi
 ……………………………..
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi
……………………………..
3 Buku

1 Menulis buku 1 Salinan cover buku

2 Menerjemahkan buku
3 Menyunting buku
4 Presentasi oral
……………………………..
2 Salinan isi buku
……………………………..
1 Salinan cover buku
……………………………..
2 Salinan isi buku
……………………………..
1 Salinan cover buku
……………………………..
2 Salinan isi buku
……………………………..
1 Salinan cover prosiding
seminar ……………
2 Salinan jadual seminar
……………
3 Salinan abstrak/
manuskrip seminar
………………………

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

E. Data Kegiatan pengabdian masyarakat

Tahun Jlh
No Komponen BerkasPendukung
2015 2016 2017 2018 2019
1. Kegiatan social 1  Salinan surat tugas No √ 1
masyarakat, 094/497/Pusk/2015 :
memberikan Pelaksanaan BIAS di SDK
penyuluhan Bokang
 Surat Tugas No. √ 1
094/028/SPT/II/2016 :
Pemantauan Kesehatan Bayi
dan Balita di Posyandu
Wailamung
 Surat Tugas No. 094/52
b/SPT/I/2017 : Kegiatan √ 1
Posyandu LAnsia di Klatang
 Surat Tugas No.
094/113.a/SPT/Iv/2018 : √ 1
Kegiatan Imunisasi dassar
lengkap di Pos Henga
  Suratb Tugas No. √ 1
Pusk.Wtb.445/202.c/XI/2
019: POPM Filaria di Desa
Nebe
2 Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab
 Pelaksanaan BIAS di SDK √ 1
Bokang
 Pemantauan Kesehatan Bayi √ 1
dan Balita di Posyandu
Wailamung
 Kegiatan Posyandu LAnsia di √ 1
Klatang
 Kegiatan Imunisasi dassar √ 1
lengkap di Pos Henga
√ 1
 POPM Filaria di Desa Nebe

10
Total : 27

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD
PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.
Berkaspendukung:
1. Salinan Surat keputusansebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Konggres
yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Verifikator DPD PPNI Kab/Kota Pemohon

DKP PPNI/ IndividuPerawat*)

( Gaspar Goit, S.Kep, Ns ) ( Yohanes Aurelius Moat Kasang )

NIRA. 53100139914 NIRA. 53100426093

Mengetahui
Ketua DPD PPNI Kabupaten Sikka

Yohanes Bosko, S. Kep., Ns

NIRA: 53100305553