PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAYS

LOGO RS Nomor Dokumen Revisi Halaman

11 / 01 / 019 00 4/4

Prosedur

Unit Terkait

Tanggal Terbit Ditetapkan

STANDAR Direktur,
PROSEDUR 10 April 2014
OPERASIONAL
dr. Darma Syanty, SpOG,(K)
Pengertian Clinical pathways (CP) atau juga dikenal dengan nama lain seperti: Critical
care pathway, Integrated care pathway, Coordinated care pathway,
caremaps®, atau Anticipated recovery pathway, adalah sebuah rencana
yang menyediakan secara detail setiap tahap penting dari pelayanan
kesehatan, bagi sebagian besar pasien dengan masalah klinis (diagnosis
atau prosedur) tertentu, berikut dengan hasil yang diharapkan
Komponen penting CP
 PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAYS

LOGO RS Nomor Dokumen Revisi Halaman

11 / 01 / 019 00 4/4

Prosedur

Unit Terkait

1. Timeline
2. Kategori pelayanan atau aktivitas dan intervensi yang dilakukan
3. Kriteria outcome jangka menengah dan panjang
4. Pencatatan variasi yang ada.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah para staf dan pimpinan RS

Bethesda dalam menyusun Clinical Pathways
Kebijakan 1. Surat Keputusan Direktur No 3150/KX1.11/2014 tanggal 3 Maret 2018
tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Surat Keputusan Direktur No. 3204/KX1.65/2014 tanggal 8 Maret 2018
 PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAYS

LOGO RS Nomor Dokumen Revisi Halaman

11 / 01 / 019 00 4/4

Prosedur

Unit Terkait

tentang Kebijakan Komite Medik

Prosedur Tahap – tahap yang dilakukan:

1. Penetapan Topik CP

a. Komite Medik/Panitia Subkomite Mutu dan Profesi Medik

mengadakan rapat 1 tahun sekali untuk menetapkan topik CP
b. Setiap tahun paling tidak ditetapkan 5 topik CP
c. Topik CP dapat berupa diagnosis penyakit maupun tindakan
d. Topik dipilih berdasarkan diagnosis ataupun tindakan yang banyak
terjadi, risiko tinggi dan/atau biaya tinggi.
 PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAYS

LOGO RS Nomor Dokumen Revisi Halaman

11 / 01 / 019 00 4/4

Prosedur

Unit Terkait

2. Pembentukan tim penyusun clinical pathway (CP):

a. Komite Medik/Panitia Subkomite Peningkatan Mutu Medik

mengusulkan tim penyusun clinical pathways (CP) yang terdiri dari
satu orang fasilitator (penasehat) yang menguasai proses
penyusunan CP, seluruh dokter spesialis sesuai topik CP,
perwakilan perawat yang terkait topik CP, klinisi pelayanan
penunjang (farmasis, ahli gizi, fisioterapis), rekam medik dan
manajemen.
b. Komite Medik mengusulkan tim penyusun clinical pathway (CP)
tersebut kepada Direktur.
 PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAYS

LOGO RS Nomor Dokumen Revisi Halaman

11 / 01 / 019 00 4/4

Prosedur

Unit Terkait

c. Direktur mengesahkan Tim penyusun clinical pathway (CP) dengan

SK Direktur.
d. Tim bertugas untuk menentukan dan melaksanakan langkah
-langkah penyusunan clinical pathway.

3. Identifikasi key players / pemain utama:

a. Tim mengidentifikasi siapa saja yang terlibat dalam penanganan

kasus atau kelompok pasien sesuai topik CP yang terdiri dari:
Perawat, Dokter, Psikoterapi, Ahli diet, ahli patologi, pekerja social
(kalau ada), petugas farmasi, pasien (termasuk yang lalu dan
sekarang)
 PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAYS

LOGO RS Nomor Dokumen Revisi Halaman

11 / 01 / 019 00 4/4

Prosedur

Unit Terkait

b. Tim melakukan teknik ‘brain storming’ dan menuliskan agar setiap

orang mengetahui keterlibatannya dalam pathway

4. Site visit / Kunjungan Lapangan :

a. Tim melakukan kunjungan lapangan di internal RS Bethesda untuk
mengenal praktik yang sekarang berlangsung, menilai sistem
pelayanan yang ada, dan memperkuat alasan mengapa clinical
pathway perlu disusun
b. “Kunjungan lapangan” dilakukan dengan cara mereview SPO Medis,
SAK, Diskusi internal dengan tim disamping benar-benar melakukan
kunjungan lapangan
c. Bila perlu kunjungan ke Rumah Sakit lain
 PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAYS

LOGO RS Nomor Dokumen Revisi Halaman

11 / 01 / 019 00 4/4

Prosedur

Unit Terkait

5. Pencarian Literatur :
a. Tim menunjuk satu atau dua orang untuk melakukan tugas ini.
b. Tim memutuskan kata kunci yang akan dicari
c. Membagikan artikel yang didapat kepada seluruh tim. Untuk
membuat keputusan mana yang akan dipakai maka sebaiknya
semua tim telah membaca semua artikel
d. Menyusun review artikel dengan memasukkan judul artikel, penulis,
nama jurnal, volume, halaman, tanggal, ringkasan isi dan
rekomendasi untuk kesimpulan dalam pathway.

6. Customer Focus Group

 PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAYS

LOGO RS Nomor Dokumen Revisi Halaman

11 / 01 / 019 00 4/4

Prosedur

Unit Terkait

a. Tim membuat surat undangan untuk pelanggan yaitu para mantan

pasien (atau orang tua mantan pasien) sesuai topik CP sekitar 10
orang.
b. Menempatkan satu orang fasilitator dan notulen. Fasilitator dan
notulen adalah sebagai anggota tim kerja.
c. Notulen harus mencantumkan berbagai saran atau usulan dari
Pelanggan untuk peningkatan ketentuan pelayanan, beberapa hal
dari itu akan dapat dimasukkan dalam pathway.

7. Pedoman Praktek Klinik

o Tim menyusun atau merevisi (bila sudah ada) panduan praktek klinik
(PPK/SPO Medis) mengacu pada PNPK (bila ada) dengan
 PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAYS

LOGO RS Nomor Dokumen Revisi Halaman

11 / 01 / 019 00 4/4

Prosedur

Unit Terkait

mempertimbangkan hasil site visit, hasil studi literatur (berbasis

evidens), dan hasil focus group discussion.
o Panduan praktek klinik ini perlu disusun sesuai dengan Permenkes
1438 tahun 2010 tentang Pedoman Praktek Kedokteran.
o PPK ini merupakan induk dari CP yang akan disusun (CP
merupakan lampiran dari PPK)

8. Desain

Tim mendisain dokumentasi clinical pathway dengan memperhatikan

format clinical pathway (apakah free form, checklist atau prompt),
 PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAYS

LOGO RS Nomor Dokumen Revisi Halaman

11 / 01 / 019 00 4/4

Prosedur

Unit Terkait

ukuran kertas, tepi dan perforasi untuk filling. Terdiri dari:

a. Header (identitas pasien, tanggal penyusunan clinical pathway dan
tanggal revisi, orientasi)
b. Aksis vertikal yang berupa: tindakan/intervensi yang dilakukan mulai
dari kajian (medis, keperawatan, penunjang medis), terapi/intervensi
(medis/keperawatan, penunjang medis, farmasi), rencana discharge
(kajian, konferensi kasus, kajian tujuan discharge, pendidikan
pasien, rujukan, tukar menukar informasi) dan kebutuhan khusus
(sosial, personal, medis)
c. Aksis horisontal: waktu (dengan interval dapat jam, minggu, bulan)
d. Ruang untuk pencatatan adanya variasi dari pathway
e. Ruang untuk pembubuhan tandatangan petugas pada tiap intervensi
 PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAYS

LOGO RS Nomor Dokumen Revisi Halaman

11 / 01 / 019 00 4/4

Prosedur

Unit Terkait

yang dilakukan
f. Ratifikasi/pengesahan oleh Bidang RMIK untuk melihat kesesuaian
dengan dokumentasi lain.

9. Pengukuran proses dan outcome

Tim menetapkan sistem pengukuran proses dan outcome, antara lain :

o Mengukur kepatuhan terhadap proses pelayanan
o Mengukur kepatuhan terhadap outcome
o Pengukuran dilakukan melalui audit klinik dengan kriteria audit
 PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAYS

LOGO RS Nomor Dokumen Revisi Halaman

11 / 01 / 019 00 4/4

Prosedur

Unit Terkait

yang diambil dari CP

o Target Indikator ditetapkan sebesar minimal 90% patuh/tercapai

10. Pengembangan Paket Pendidikan dan Pelaksanaanya

a. Setelah draft CP selesai disusun maka dilakukan uji coba dulu untuk
10-30 pasien
b. Hasil uji coba di review untuk menyusun revisi CP
c. PPK dan dilampiri dengan hasil revisi CP diajukan kepada Komite
Medik untuk disetujui lalu diajukan ke Direksi untuk disyahkan.
d. Setelah disyahkan Tim kemudian bekerjasama dengan bagian Diklat
untuk mengadakan pelatihan kepada para staff untuk
 PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAYS

LOGO RS Nomor Dokumen Revisi Halaman

11 / 01 / 019 00 4/4

Prosedur

Unit Terkait

menggunakannya.
e. Pengisian CP dilapangan dilakukan oleh para klinisi yang terlibat
dengan monitoring oleh Kepala Ruangan sebagai Case Manager
f. Subkomite Mutu dan Profesi Medik secara periodik (3 bulan sekali)
melakukan analisa variasi dan menelusuri mengapa praktek di
lapangan berbeda dari yang direkomendasikan dalam clinical
pathways
g. Hasil analisa digunakan untuk: mengidentifikasikan variasi umum,
memberi signal kepada staf akan adanya pasien yang tidak
mencapai perkembangan yang diharapkan, memperbaiki clinical
pathway dengan menyetujui perubahan dan mengidentifikasi aspek-
aspek yang dapat diteliti lebih lanjut.
 PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAYS

LOGO RS Nomor Dokumen Revisi Halaman

11 / 01 / 019 00 4/4

Prosedur

Unit Terkait

h. Hasil analisis variasi dapat menetapkan jenis variasi yang dapat

dicegah dan yang tidak dapat dicegah untuk kemudian menetapkan
solusi bagi variasi yang dapat dicegah (variasi yang tidak dapat
dicegah dapat berasal dari penyakit penyerta yang menyebabkan
pelayanan menjadi kompleks bagi seorang individu).

Unit Terkait Kelompok SMF, Kelompok Fungsional Keperawatan, Apoteker, Dietisien,

tenaga keterapian fisik, Komite Mutu, Subkomite Mutu dan Profesi Medik,
Wakil Direktur Pelayanan Medik, Kepala Bidang Pelayanan Medik, Bidang
RMIK, Bagian Keuangan.
 PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAYS

LOGO RS Nomor Dokumen Revisi Halaman

11 / 01 / 019 00 4/4

Prosedur

Unit Terkait