PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISAAT
Badan Layanan Umum Daerah
Jl. Gelanggang Pemuda Cisaat Nomor 12 ( (0266) 6223523
e-mail : puskesmascisaat_0401@yahoo.co.id
KECAMATAN CISAAT 43152
SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY S

No Parameter
1 Riwayat Jatuh

2 Status Mental

3 Penglihatan

4 Kebiasaan berkemih

5 Transfer ( dari tempat tidur

ke kurdi dan kembali lagi ke
tempat tidur

6 Mobilitas
Keterangan skor :
0-5 = resiko rendah
6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISAAT
Badan Layanan Umum Daerah
Jl. Gelanggang Pemuda Cisaat Nomor 12 ( (0266) 6223523
e-mail : puskesmascisaat_0401@yahoo.co.id
KECAMATAN CISAAT 43152
SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Skrining Jawaban
Apakah pasien datang kerumah sakit karena jatuh? Ya/Tidak
Jika tidak,apakah pasien mengalami jatuh dalam 2
Ya/Tidak
bulan terakhir ini?
Apakah pasien delirium? Tidak dapat membuat
Ya/Tidak
keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan
daya ingat )
Apakah pasien disorientasi? ( salah menyebutkan
Ya/Tidak
waktu,
tempat atau orang )
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah,
Ya/Tidak
dan
cemas?
Apakah pasien memakai kacamata? Ya/Tidak
Ya/Tidak
Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram?
Apakah pasien mempunyai Glaukoma? Katarak/
Ya/Tidak
degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih?
Ya/Tidak
( frekuensi,
urgensi, inkontinensia, nokturia )
Mandiri ( boleh memakai alat bantu jalan ) 0
Memerlukan sedikit bantuan ( 1 orang) / dalam
pengawasan 1
Memerlukkan
Tidak bantuan
dapat duduk yangseimbang,
dengan nyata ( 2 orang)
perlu bantuan 2
total 3
Mandiri ( Boleh menggunakkan alat bantu jalan) 0
Berjalan dengan bantuan 1 orang ( verbal/ fisik ) 1
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
UMI

223523

SYDNEY SCORING

Keterangan Nilai Skor

Salah satu jawaban
ya= 6

Salah satu jawaban

Ya = 14

Salah satu jawaban

Ya = 1

Ya = 2

Jumlah nilai transfer dan

mobilitas, jika nilai total 0
- 3 maka skor = 0 jika nilai
total 4 - 6, maka skor = 7