PEMERINTAH KOTA KUPANG

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

UPTD PUSKESMAS OEBOBO
Jl. Palapa, Oebobo-Kupang, Kode Pos 85111
Telp. (0380) 8439352, HP.0813-3942-1193
Website: puskobb.dinkes-kotakupang.web.id, Email:puskesmasoebobo@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS OEBOBO

NOMOR : PUSK.OBB.445.806/SK/17/I/2023

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL

DAN PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS OEBOBO

Menimbang : a. bahwa efektivitas struktur dan pengisian jabatan perlu

dikaji ulang secara periodic oleh Puskesmas untuk
menyempurnakan struktur yang ada dan efektifitas
organisasi agar sesuai dengan perkembangan dan
kebutuhan;
b. bahwa sebagai wujud akuntabilitas dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas, perlu diatur dengan pendelegasian
wewenang manajerial dan pelimpahan wewenang klinis agar
manajemen puskesmas dapat efektif dan efisien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud pada huruf a,
dan b maka dipandang perlu untuk ditetapkan keputusan
kepala UPTD Puskesmas Oebobo tentang Pendelegasian
Wewenang Manajerial dan Pelimpahan Wewenang Klinis di
UPTD Puskesmas Oebobo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur
Sipil Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Manajemen Pegawai Negeri Sipil;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 Tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Sipil Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 38 Tahun 2017 tentang
Standar Kompetensi Jabatan Aparatur Sipil Negara;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tetang
 Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Pedoman Tata Kelola Mutu di Puskesmas, Kementerian
Kesehatan RI, 2021;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi
Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS OEBOBO TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL DAN
PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS.

KESATU : Pendelegasian wewenang manajerial dan pelimpahan wewenang

klinis di UPTD Puskesmas Oebobo.

KEDUA : Pendelegasian wewenang manajerial dan pelimpahan wewenang

klinis dilaksanakan apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
KETIGA : Kriteria pendelegasian wewenang manajerial dan pelimpahan
wewenang klinis di UPTD Puskesmas Oebobo sebagaimana
terlampir dalam lampiran ke I (satu) merupakan bagian yang
tidak terpisahklan dari Surat Keputusan ini.
KEEMPAT : Setiap pelimpahan wewenang harus didokumentasikan dengan
form pelimpahan wewenang atau berita acara.

KEENAM : Uraian kewenangan yang didelegasikan dituangkan dalam

surat Pendelegasian wewenang sesuai ketentuan yang berlaku,
uraian kewenangan yang didelegasikan sebagaimana terlampir
dalam lampiran ke II dan lampiran ke III yang merupakan
bagian yang tidak bisa dipisahkan dalam surat keputusan ini.
KETUJUH : Apabila di kemudian hari terdapat perubahan dalam
keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :Kupang
Pada tanggal :7 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS OEBOBO,

dr. MARIA KURNIAWATI MARI

Penata
NIP. 19850813 201412 2 001
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
OEBOBO KOTA KUPANG TENTANG PELIMPAHAN
WEWENANG UPTD PUSKESMAS OEBOBO
NOMOR: PUSK.OBB.441.870/SK/17/I/2023
TANGGAL: 7 JANUARI 2023

KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG

MANAJERIAL DAN PELIMPAHAN KLINIS
UPTD PUSKESMAS OEBOBO

A. PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL

1. Pendelegasian wewenang adalah pelimpahan wewenang dari seseorang
kepada orang lain dengan tanggung jawab dan tanggung gugat beralih
sepenuhnya kepada penerima delegasi.
Pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada Penanggung
Jawab Upaya
a. Kepala Puskesmas tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan
untuk melaksanakan tugasnya sebagai Kepala puskesmas karena
cuti, sakit, ijin, dinas luar, dll
b. Kewenangan yang didelegasikan adalah sebagai berikut:
1) Memimpin pelaksanaan rapat/pertemuan internal
2) Menandatangani surat keluar, laporan bulanan, laporan hasil
pelaksanaan kegiatan, dan laporan lain yang tidak dapat ditunda
penandatanganannya
3) Menghadiri undangan sebagai perwakilan kepala Puskesmas

2. Pendelegasian Wewenang Penanggungjawab Upaya kepada Pelaksana

Program/Kegiatan
a. Penanggung jawab Upaya tidak berada di tempat dan tidak
memungkinkan melaksanakan tugasnya sebagai Penanggung jawab
Upaya karena cuti, sakit, ijin, dinas luar, dll.
b. Penerima wewenang berasal dari upaya yang sama (UKM Esensial,
UKP Kefarmasian dan Laboratorium, UKM Pengembangan serta
Jejaring Pelayanan dan Fasyankes).
c. Kewenangan yang didelegasikan sebagai berikut:

1) Memimpin rapat sub penanggung jawab upaya.

2) Melaksanakan tugas penanggungjawab upaya yang lain atas

arahan Kepala Puskesmas.
3) Menandatangani laporan atas nama penanggung jawab Upaya.

4) Menghadiri undangan sebagai perwakilan penanggungjawab Upaya.

 3. Pendelegasian Wewenang Koordinator Program kepada Pelaksana
a. Penerima wewenang berasal dari masing-masing bina wilayah
b. Kewenangan yang didelegasikan sebagai berikut:
1) Melaksanakan kegiatan program UKM KIA.
2) Membuat laporan kegiatan program UKM KIA
3) Mewakili undangan rapat.
4. Pendelegasian Wewenang antar Pelaksana Program/Kegiatan
a. Pelaksana program/kegiatan tidak berada di tempat dan tidak
memungkinkan untuk melaksanakan tugasnya karena cuti, sakit, cuti,
dinas luar, ijin, dll.
b. Penerima wewenang adalah pelaksana program/kegiatan yang
memiliki kesesuaian, atau pelaksana program/kegiatan lain yang
dianggap mampu untuk melaksanakan program/kegiatan yang
didelegasikan.
c. Kewenangan yang didelegasikan sesuai kewenangan Pelimpahan
sebagaimana tertuang dalam uraian tugas.

B. PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS

Pelimpahan wewenang klinis adalah pelimpahan wewenang dari dokter umum

maupun dokter gigi dan apoteker kepada tenaga kesehatan lainnya yang dianggap
mampu untuk memberikan pelayanan ketika dokter umum, dokter gigi dan
apoteker tidak ada di puskesmas. Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap
dibawah pengawasan pemberi pelimpahan. Kriteria Pelimpahan wewenang antar
Petugas Medis:
a. Tidak terdapat tenaga pengganti dengan kualifikasi setara.
b. Tenaga yang tersedia terbatas sehingga tidak dapat melaksanakan
kewenangannya pada jadwal yang berbeda.
c. Tenaga pengganti harus memiliki pengetahuan, kemampuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan yang didelegasikan.
d. Pelimpahan wewenang petugas medis meliputi:
1) Pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat
2) Pelimpahan wewenang dari Dokter Gigi ke Perawat Gigi
3) Pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan
4) Pelimpahan wewenang dari Apoteker ke Asisten Apoteker
5) Pelimpahan wewenang antar petugas paramedis yang memiliki
kompetensi sesuai
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
OEBOBO KOTA KUPANG TENTANG PELIMPAHAN
WEWENANG UPTD PUSKESMAS OEBOBO
NOMOR: PUSK.OBB.441.870/SK/17/I/2023
TANGGAL: 7 JANUARI 2023

PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Maria Kurniawati Mari
NIP : 1985081832014122001
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini memberikan Pendelegasian wewenang manajerial kepada Kepala Tata Usaha
dan Penanggung jawab Upaya (PJ UKM ESENSIAL, PJ UKM PENGEMBANGAN, PJ UKP,
PJ JARINGAN DAN JEJARING, PJ MFK) yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu:
1. Helena Hani,S.Kep.Ns
2. Afliani Kinlee,SKM
3. dr.Roshena Manafe
4. dr. Herlince W.Amalo
5. Nurisa Feto,A.Md.Keb
6. Emilia Lebuan,A.Md.Keb
7. Mince Ludji,A.Md.Kep
Untuk melakukan:
a. Memimpin pelaksanaan rapat/pertemuan internal
b. Menandatangani surat keluar, laporan bulanan, laporan hasil pelaksanaan kegiatan,
dan laporan lain yang tidak dapat ditunda penandatanganannya
c. Menghadiri undangan sebagai perwakilan kepala Puskesmas selama Kepala
Puskesmas tidak berada di tempat
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Oebobo,

dr. MARIA KURNIAWATI MARI

CONTOH SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL
PEMERINTAH KOTA KUPANG
DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
UPTD PUSKESMAS OEBOBO
Jl. Palapa, Oebobo – Kupang, Kode Pos 83111
Telp. (0380) 8439352, HP. 0813-3942-1193
Email: puskesmasoebobo@yahoo.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Memberikan pendelegasian wewenang kepada:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Untuk melaksanakan kegiatan sebagai kepala puskesmas.

Kupang, Januari 2023

Yang menerima wewenang Yang memberi wewenang

(Nama Terang) (Nama Terang)

 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
OEBOBO KOTA KUPANG TENTANG PELIMPAHAN
WEWENANG UPTD PUSKESMAS OEBOBO
NOMOR: PUSK.OBB.441.870/SK/ /VIII/2023
TANGGAL : AGUSTUS 2023

PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS

1. PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER KE PERAWAT

NO NAMA DOKTER NIP/NRPTT PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN
1. dr. Maria Kurniawati 19850813 201412 2 001 Penata/ IIIc Kepala
Mari Puskesmas
2 dr. Yenny Lasriana 19790126 201412 2 001 Pembina/ IVa Dokter Ahli
Hutabarat Madya
3. dr. Hardman Luat 19801213 201503 1 001 Penata Muda Tk. Dokter Ahli
Pandapotan Sitorus I/ IIIb Pertama
4. dr. Herlince W. Amalo 7120199308191752 - Dokter Umum
5. dr. Roshena Manafe 71221199808030001 - Dokter Umum
Memberikan kewenangan kepada perawat

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN
1. Yovita Nggame, 19690215 199203 2 011 Penata Tk. I/ IIId Perawat
Amd.Kep Penyelia
2. Meriyanti, S.Kep.Ns 19830201 200604 2 012 Penata / IIIc Perawat
Penyelia
3. Lydia Oktoviana Manek, 19821014 200502 2 005 Penata / IIIc Perawat
S.Kep.Ns Penyelia
4. Agustina Ana Rato, 19820815 200604 2 015 Penata Muda Tk. Perawat
Amd.Kep I/ IIIb Pelaksana
Lanjutan
5. Sri Herlin Ernawati, 19810912 200604 2 021 Penata / IIIc Perawat Ahli
S.Kep.Ns Muda
6. Yuniyati Abineno, 19830629 201001 2 020 Penata Muda Tk. Perawat
Amd.Kep I/ IIIb Pelaksana
Lanjutan
7. Andarias R. 19870415 201001 1 015 Penata Muda Tk. Perawat
Balalembang, S.Kep.Ns I/ IIIb Pelaksana
Lanjutan
8. Ni. Wayan Nuriasih, 19811112 200804 2 001 Penata / IIIc Perawat
Amd. Kep penyelia
9. Mince Ludji, A.Md.Kep 19830520 201001 2 044 Penata Muda Tk. Perawat
I/ IIIb Pelaksana
Lanjutan
10. Sriwati Anwar, Amd. 19861104 201001 2 024 Penata Muda Tk. Perawat
Kep I/ IIIb Pelaksana
Lanjutan
11. Maya Yelvira Benu, 19940517 201903 2 022 Pengatur/ IIc Perawat
Amd, Kep Pelaksana
12. Alfisra Ahimza Tokan, 19940111 201903 2 014 Pengatur/ IIc Perawat
Amd, Kep Pelaksana
13. Yulianthi S. A. Weny, 19890120202012 2 007 Pengatur/ IIc Perawat
A.Md.Kep Pelaksana
14. Naomi J. Lema, 19900517 202012 2 011 Pengatur/ IIc Perawat
 A.Md.Kep Pelaksana

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1) Melakukan pengkajian pada keluhan pasien
2) Melakukan pemeriksaan fisik
3) Melakukan pemberian rujukan pemeriksaan penunjang
4) Melakukan pemberian rujukan rawat jalan ke RS
5) Melakukan pengisian rekam medis
6) Melakukan pemberian surat sakit
7) Melakukan pemberian surat sehat
8) Melakukan pemberian/ penulisan resep obat non narkotika
9) Melakukan tindakan medis injeksi dan bedah minor
10) Melakukan tindakan anastesi ringan pada bedah minor

2. PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER KE BIDAN

NO NAMA DOKTER NIP/NRPTT PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN
1. dr. Maria Kurniawati 19850813 201412 2 001 Penata/ IIIc Ka.
Mari Puskesmas
2. dr. Herlince W. Amalo 7120199308191752 - Dokter
Umum
3. dr. Roshena Manafe 71221199808030001 - Dokter
Umum
Memberikan kewenangan kepada bidan

NO NAMA BIDAN NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN
1. Gevrina M.Ch.Lake, 19700627 199303 2 011 Penata Tk. I/ IIId Bidan
Amd. Keb Penyelia
2. Farida Muh. Sadik, 19730517 199203 2 004 Penata Tk. I/ IIId Bidan
S.ST Penyelia
3. Maria A. Ndolu Eoh, 19790830 200312 2 012 Penata / IIIc Bidan Muda
S.ST
4. Dominggas Nafanu, 19761016 200012 2 004 Penata Muda Tk. I/ Bidan
Amd.Keb IIIb Pelaksana
Lanjutan
5. Maria Edilta F.E. Pau, 19820804 200903 2 008 Penata Muda Tk. I/ Bidan
Amd.Keb IIIb Pelaksana
Lanjutan
6. Maria Nurisa Feto, 19871119 201101 2 014 Penata Muda Tk. I/ Bidan
Amd.Keb IIIb Pelaksana
Lanjutan
7. Maria E. L. Lebuan, 19800729 200604 2 016 Penata Tk. I/ IIId Bidan
Amd. Keb Penyelia
8. Nelci S.E. Lapudooh, 19820402 201001 2 039 Penata Muda Tk. I/ Bidan
Amd. Keb IIIb Pelaksana
Lanjutan
9. Sartji N. Indrawati 19760101 200604 2 052 Penata Muda Tk. I/ Bidan
Banu, S.Tr, Keb IIIb Pelaksana
Lanjutan
10. Euis. Y. Mega 19920715 202203 2 011 Pengatur/ IIc Bidan
 Purnama S.M, Pelaksana
A.Md.Keb
11. Densiana A Hilda, 19900410 202203 2 009 Pengatur/ IIc Bidan
A.Md.Keb Pelaksana
12. Hendelina Eluama, 19951015 202203 2 017 Pengatur/ IIc Bidan
A.Md.Keb Pelaksana
13. Singgih Novika 19910408 202203 2 006 Pengatur/ IIc Bidan
Fitriani, A.Md.Keb Pelaksana
15. Asma’ul Husna, 19920228 202203 2 009 Pengatur/ IIc Bidan
A.Md.Keb Pelaksana

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1) Melakukan pengkajian pada keluhan pasien ibu hamil, nifas dan neonatal.
2) Melakukan pemeriksaan ANC pada ibu hamil
3) Melakukan pemeriksaan dan pengobatan pada MTBS
4) Melakukan imunisasi yang paripurna
5) Melakukan deteksi dini ibu hamil resti
6) Melakukan pemasangan alat kontrasepsi
7) Melakukan pemberian rujukan pada kegawatdaruratan kehamilan dan
persalinan
8) Melakukan pemberian resep pada ibu hamil dan pasca salin

3. PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER GIGI KE PERAWAT GIGI

NO NAMA DOKTER GIGI NIP/NRPTT PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN
1. drg. Rani Andarini 7120198212041705 - Dokter Gigi
Sigiro
Memberikan kewenangan kepada perawat gigi

NO NAMA PERAWAT GIGI NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN
1. Dantje Damaledo, 19711117 199312 1 001 Penata Tk. I/ IIId Perawat Gigi
Amd.KG Penyelia
2. Martina Sophia Ledoh 19790326 199903 2 001 Penata / IIIc Perawat Gigi
Penyelia

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1) Melakukan pemeriksaan gigi dan mulut
2) Melakukan tindakan penambalan pada gigi
3) Melakukan tindakan anastesi ringan
4) Melakukan tindakan pencabutan gigi
5) Melakukan pemberian rujukan kasus gigi dan mulut
6) Melakukan pemberian resep non narkotika pada kasus gigi dan mulut
 4. PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER KE ASISTEN APOTEKER

NO NAMA APOTEKER NIP/NRPTT PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN
1. apt. Veronika 19970224 202203 2 009 Penata Muda Tk. I/ Apoteker
Alupan, S.Farm IIIb Ahli
Pertama
Memberikan kewenangan kepada asisten apoteker

N NAMA ASISTEN NIP PANGKAT/ JABATAN

O APOTEKER GOLONGAN
1. 197303231992032005 Penata Tk. I/ IIId Asisten
Novita Sa’al, Amd. Apoteker
Farm Penyelia
2. Petresia Anita E. Rae, 197802221998032007 Penata Tk. I/ IIId Asisten
Amd. Farm Apoteker
Penyelia
3. Berthalia Tapaha, 198803272011012004 Penata Muda Tk. I/ Asisten
Amd. Farm IIIb Apoteker
Mahir

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1) Menerima resep dari pasien
2) Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
3) Membuat obat puyer
4) Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberitahukan aturan pakai

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Oebobo,

dr. MARIA KURNIAWATI MARI

CONTOH SURAT PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS
PEMERINTAH KOTA KUPANG
DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
UPTD PUSKESMAS OEBOBO
Jl. Palapa, Oebobo – Kupang, Kode Pos 83111
Telp. (0380) 8439352, HP. 0813-3942-1193
Email: puskesmasoebobo@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Memberikan pelimpahan wewenang kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Untuk melaksanakan kegiatan …………

Kupang, Mei 2023

Yang menerima wewenang Yang memberi wewenang

(Nama Terang) (Nama Terang)