PEMERINTAH KOTA KUPANG

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

UPTD PUSKESMAS OEBOBO
Jl. Palapa, Oebobo – Kupang, Kode Pos 83111
Telp. (0380) 8439352, HP. 0813-3942-1193
Email: puskesmasoebobo@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS OEBOBO

NOMOR : PUSK.OBB.445.806/SK/ / II /2022

TENTANG

PELIMPAHAN WEWENANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS OEBOBO

Menimbang : a. bahwa efektivitas struktur dan pengisian jabatan perlu

dikaji ulang secara periodic oleh Puskesmas untuk
menyempurnakan struktur yang ada dan efektifitas
organisasi agar sesuai dengan perkembangan dan
kebutuhan;
b. bahwa sebagai wujud akuntabilitas dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas, perlu diatur
dengan pelimpahan wewenang agar manajemen
puskesmas dapat efektif dan efisien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud pada huruf
a, dan b maka dipandang perlu untuk ditetapkan
keputusan kepala UPTD Puskesmas Oebobo tentang
Pelimpahan Wewenang di UPTD Puskesmas Oebobo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur
Sipil Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Manajemen Pegawai Negeri Sipil;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pertama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 Tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Sipil
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 38 Tahun 2017
 tentang Standar Kompetensi Jabatan Aparatur Sipil
Negara;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tetang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Pedoman Tata Kelola Mutu di Puskesmas, Kementerian
Kesehatan RI, 2021;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS OEBOBO
TENTANG PELIMPAHAN WEWENANG.

KESATU : Pelimpahan wewenang yang dimaksud adalah pelimpahan

wewenang yang bersifat manajerial maupun klinis.

KEDUA : Jenis pelimpahan wewenang di UPTD Puskesamas Oebobo

terdiri dari pelimpahan wewenang manajerial dan klinis.
Pelimpahan wewenang dilaksanakan apabila meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
KETIGA : Kriteria pelimpahan wewenang di UPTD Puskesmas
Oebobo sebagaimana terlampir dalam lampiran ke-1 (satu)
merupakan bagian yang tidak terpisahklan dari Surat
Keputusan ini.
KEEMPAT : Setiap pelimpahan wewenang harus didokumentasikan
dengan form pelimpahan wewenang atau berita acara.

KEENAM : Uraian kewenangan yang didelegasikan dituangkan dalam

surat Pelimpahan wewenang sesuai ketentuan yang
berlaku, uraian kewenangan yang didelegasikan
sebagaimana terlampir dalam lampiran ke II yang
merupakan bagian yang tidak bisa dipisahkan dalam surat
keputusan ini.
KETUJUH : Apabila di kemudian hari terdapat perubahan dalam
keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Kupang
Pada tanggal Februari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS OEBOBO,

dr. MARIA KURNIAWATI MARI

Penata
NIP. 19850813 201412 2 001

LAMPIRAN I
 KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
OEBOBO KOTA KUPANG TENTANG
PELIMPAHAN WEWENANG UPTD
PUSKESMAS OEBOBO
NOMOR: PUSK.OBB.441.870/SK/10/I/2022
TANGGAL : 4 JANUARI 2022

KRITERIA PELIMPAHAN WEWENANG

MANAJERIAL DAN KLINIS UPTD PUSKESMAS OEBOBO

A. PELIMPAHAN WEWENANG MANAJERIAL

1. Pelimpahan wewenang dari Kepala Puskesmas kepada
Penanggung Jawab Upaya
a. Kepala Puskesmas tidak berada di tempat dan tidak
memungkinkan untuk melaksanakan tugasnya sebagai
Kepala puskesmas karena cuti, sakit, ijin, dinas luar,
dll
b. Kewenangan yang didelegasikan adalah sebagai berikut :

1) Memimpin pelaksanaan rapat/pertemuan internal

2) Menandatangani surat keluar, laporan bulanan,

laporan hasil pelaksanaan kegiatan, dan laporan lain
yang tidak dapat ditunda penandatanganannya
3) Menghadiri undangan sebagai perwakilan kepala
Puskesmas

2. Pelimpahan Wewenang Penanggungjawab Upaya kepada

Pelaksana Program/Kegiatan
a. Penanggung jawab Upaya tidak berada di tempat dan
tidak memungkinkan melaksanakan tugasnya sebagai
Penanggung jawab Upaya karena cuti, sakit, ijin, dinas
luar, dll.
b. Penerima wewenang berasal dari upaya yang sama (UKM
Esensial, UKP Kefarmasian dan Laboratorium, UKM
Pengembangan serta Jejaring Pelayanan dan Fasyankes).
c. Kewenangan yang didelegasikan sebagai berikut :

1) Memimpin rapat sub penanggung jawab upaya.

2) Melaksanakan tugas penanggungjawab upaya yang

lain atas arahan Kepala puskesmas.
3) Menandatangani laporan atas nama penanggung
jawab Upaya.

4) Menghadiri undangan sebagai perwakilan

penanggungjawab Upaya.

3. Pelimpahan Wewenang Koordinator Program kepada Pelaksana

 a. Penerima wewenang berasal dari masing-masing bina
wilayah

b. Kewenangan yang didelegasikan sebagai berikut :

1) Melaksankan kegiatan program UKM KIA.

2) Membuat laporan kegiatan program UKM KIA

3) Mewakili undangan rapat.

4. Pelimpahan Wewenang antar Pelaksana Program/Kegiatan

a. Pelaksana program/kegiatan tidak berada di tempat

dan tidak memungkinkan untuk melaksanakan tugasnya
karena cuti, sakit, cuti, dinas luar, ijin, dll.
b. Penerima wewenang adalah pelaksana
program/kegiatan yang memiliki kesesuaian, atau
pelaksana program/kegiatan lain yang dianggap mampu
untuk melaksanakan program/kegiatan yang
didelegasikan.
c. Kewenangan yang didelegasikan sesuai kewenangan
Pelimpahan sebagaimana tertuang dalam uraian tugas.

B. PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS

Kriteria Pelimpahan wewenang antar Petugas Medis :

a. Tidak terdapat tenaga pengganti dengan kualifikasi setara.

b. Tenaga yang tersedia terbatas sehingga tidak dapat

melaksanakan kewenangannya pada jadwal yang berbeda.
c. Tenaga pengganti harus memiliki pengetahuan, kemampuan
dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan yang
didelegasikan.
d. Pelimpahan wewenang petugas medis meliputi :

1) Pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat

2) Pelimpahan wewenang dari Dokter Gigi ke Perawat Gigi

3) Pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan

4) Pelimpahan wewenang dari Apoteker ke Asisten Apoteker

5) Pelimpahan wewenang antar petugas paramedis

yang memiliki kompetensi sesuai
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
OEBOBO KOTA KUPANG TENTANG
PELIMPAHAN WEWENANG UPTD
PUSKESMAS OEBOBO
NOMOR:
PUSK.OBB.441.870/SK/10/I/2022
TANGGAL : 4 JANUARI 2022

PELIMPAHAN WEWENANG
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Maria Kurniawati Mari
NIP : 1985081832014122001
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini memberikan Pelimpahan wewenang kepada Penanggung

jawab Upaya (PJ ADMEN, PJ UKM ESENSIAL, PJ UKM
PENGEMBANGAN, PJ UKP, PJ JARINGAN DAN JEJARING, PJ MFK)
yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu:
1. Helena Hani,S.Kep.Ns
2. Afliani Kinlee,SKM
3. dr.Roshena Manafe
4. dr. Herlince W.Amalo
5. Nurisa Feto,A.Md.Keb
6. Emilia Lebuan,A.Md.Keb
7. Mince Ludji,A.Md.Kep
Untuk melakukan:
a. Memimpin pelaksanaan rapat/pertemuan internal
b. Menandatangani surat keluar, laporan bulanan, laporan hasil
pelaksanaan kegiatan, dan laporan lain yang tidak dapat ditunda
penandatanganannya
c. Menghadiri undangan sebagai perwakilan kepala Puskesmas selama
Kepala Puskesmas tidak berada di tempat
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Oebobo

dr. Maria Kurniawati Mari.

NIP. 1985081832014122001