PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln.Raya Tambakboyo No.258 Telp. (0356) 41180
Email :puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353

KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS TAMBAKBOYO

Nomor : 188.4/009/KPTS/414.102.10/2022

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL

DI UOBF PUSKESMAS TAMBAKBOYO

KEPALA UOBF PUSKESMAS TAMBAKBOYO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan fungsi Puskesmas

diperlukan struktur organisasi Puskesmas ;
b. bahwa dalam rangka menjamin kelancaran tugas sesuai
struktur organisasi yang ada maka diperlukan
pendelegasian wewenang secara berjenjang;
c. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a
dan b, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala UOBF
Puskesmas Tambakboyo tentang Pendelegasian Wewenang
Manajerial di UOBF Puskesmas Tambakboyo;

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Bupati Tuban Nomor 3 Tahun 2022 tentang
Tata Kelola Badan layanan Umum daerah Pada Pusat
Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Tuban;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Pendelegasian Wewenang Manajerial di UOBF Puskesmas
Tambakboyo

KEDUA : Pendelegasian wewenang dilakukan apabila Pimpinan atau

petugas yang berwenang tidak dapat melaksanakan tugasnya
atau terjadi kekosongan jabatan.
KETIGA : Pendelegasian wewenang dapat dilakukan oleh Kepala
Puskesmas kepada Kepala Tata Usaha atau Penanggung
jawab, Penanggung Jawab Upaya kepada koordinator dan
Koordinator kepada Pelaksana pelayanan dengan kriteria
yang tercantum pada lampiran I keputusan ini.

KEEMPAT : Pendelegasian wewenang diberikan kepada petugas sesuai

kompetensi dan tugasnya berdasarkan susunan dalam
struktur organisasi

KELIMA : Petugas yang ditunjuk untuk melaksanakan pendelegasian

tugas dan wewenang wajib melaporkan hasil pendelegasian
secara lengkap dan akurat baik secara lisan maupun tulisan
setelah selesai pelaksanaan kegiatan

KEENAM : Pendelegasian wewenang managerial sebagaimana yang

tercantum pada lampiran II keputusan ini.

KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Tambakboyo
pada tanggal 4 Februari 2022

KEPALA UOBF PUSKESMAS

TAMBAKBOYO,

TRIANI
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UOBF
PUSKESMAS NOMOR:
188.4/009/KPTS/414.102.10/2022
TENTANG
PENDELEGASIAN MANAGERIAL DI
UOBF PUSKESMAS TAMBAKBOYO

KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG

DI UOBF PUSKESMAS TAMBAKBOYO

I. Pendelegasian Wewenang Dari Kepala Puskesmas Kepada Penanggung

Jawab Upaya Puskesmas Atau Koordinator Pelaksana:
1. Kepala Puskesmas tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan
untuk melaksanakan tugasnya sebagai Kepala Puskesmas karena
Cuti, Sakit, Ijin, Dinas Luar dan lain lain.
2. Kewenangan yang di delegasikan yaitu:
a. Memimpin rapat atau Pertemuan internal.
b. Menghadiri undangan sebagai perwakilan Kepala Puskesmas.

II. Pendelegasian Wewenang dari Penanggung Jawab Upaya Puskesmas

Kepada Koordinator Pelayanan atau Pelaksana Kegiatan:
1. Penanggung Jawab Upaya Puskesmas tidak berada di tempat dan
tidak memungkinkan melaksanakan tugasnya sebagai Penanggung
Jawab Upaya Puskesmas karena Cuti, Sakit, Ijin, Dinas Luar dan lain
lain.
2. Penerima Wewenang berasal dari upaya yang sama Upaya Kesehatan
Masyarakat Esensial, Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan,
Upaya Kesehatan Perorangan Kefarmasian dan Laboratorium dan
Jaringan Pelayanan Kesehatan dan Jaring Fasilitas Kesehatan.
3. Wewenang yang didelegasikan yaitu:
a. Memimpin rapat internal.
b. Melaksanakan tugas Penanggung Jawab Upaya Puskesmas yang
lain atas arahan Kepala Puskesmas.
c. Menghadiri undangan sebagai perwakilan Penanggung Jawab
Upaya.

III. Pendelegasian Wewenang antara Koordinator Pelayanan

a. Koordinator Pelayanan tidak berada di tempat dan tidak
memungkinkan untuk melaksanakan tugasnya karena Cuti, Sakit,
Ijin, Dinas Luar dan lain lain.
b. Penerima Wewenang adalah Koordinator Pelayanan memiliki
kesesuaian atau dianggap mampu untuk melaksanakan kegiatan
yang didelegasikan.
c. Kewenangan yang didelegasikan sesuai dengan uraian tugas
koordinator pelayanan yang bersangkutan.
KEPALA UOBF PUSKESMAS
TAMBAKBOYO,

TRIANI
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UOBF
PUSKESMAS NOMOR:
188.4/009/KPTS/414.102.10/2022
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG
MANAJERIAL DI UOBF PUSKESMAS
TAMBAKBOYO

PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL

DI UOBF PUSKESMAS TAMBAKBOYO

Kepala UOBF Puskesmas Tambakboyo :

PANGKAT/
No. NAMA NIP. JABATAN
GOL
1. dr.Triani 19790922 201101 2 Pembina/ IV Kepala
004 a Puskesmas

Memberikan Wewenang Kepada :

PANGKAT/
No. NAMA NIP. JABATAN
GOL
1. Nurhayati, 197012161993022002 Kepala Tata
A.Md.Keb Usaha
2. drg. Suprapto 19801231201201001 Dokter PJ UKP,
Gigi Ahli Kefarmasian
Pertama/ dan
IV a laboratorium
3. Rita Dwi 198404152008012014 PJ UKM
Asmara, Essensial
A.Md.Keb
4. Karmiah, 198203212011012007 PJ UKM
A.Md.Kep Pengembangan
5. Dr. Ilfi Pratita 199305132022042001 Dokter Ahli PJ Mutu
Danastri Pertama/ III
b
6. Siti Imatul 197808062008012022 PJ Jaringan
Nikmah, Pelayanan
Amd.keb Puskesmas dan
Jejaring
puskesmas
7 Dian 197506272007012011 PJ Bangunan,
Handayani, Prasarana dan
A.Md.Keb Peralatan
KEPALA UOBF PUSKESMAS
TAMBAKBOYO

TRIANI
 Nomor 188.4/009/KPTS/
414.102.10/2022
Revisi Ke 0
Berlaku Tgl 4 Februari 2022

KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL
DI UOBF PUSKESMAS TAMBAKBOYO

Ditetapkan
Kepala UOBF Puskesmas Tambakboyo

dr. Triani
NIP: 19790922 201101 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No. 258 Telepon (0356) 411080
Email: puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353