TUGAS

PRESUS
Kelompok 2

Ulkus Dekubitus
 LAPORAN PENDAHULUAN
1.Definisi
Dekubitus berasal dari bahasa latin decumbo yang berarti berbaring.

Ulkus dekubitus adalah kerusakan terlokalisasi di kulit dan jaringan

disebabkan oleh tekanan, geseran, atau gesekan, atau kombinasi ketiganya.
Ulkus dekubitus terbentuk karena kerusakan jaringan lunak sebagai akibat
kompresi antara penonjolan tulang dan permukaan eksternal. Kelembaban
yang berasal dari luka, urin, feses makin memperburuk kerusakan pada
jaringan.
 ETIOLOGI

Penyebab terjadinya ulkus dekubitus karena hilangnya presepsi

sensorik, gangguan kesadaran dengan penurunan mobilitas, ulkus
dekubitus dapat terjadi karena faktor eksternal (tekanan, gesekan,
gaya geser, dan kelembaban).
 Adapun beberapa kondisi yang mempengaruhi terbentuknya ulkus
dekubitus, diantaranya yaitu :
a. Imobilitas : pada pasien yang tidak bergerak minimal dua jam terbaring
di tempat tidur, maka hal tersebut dapat membentuk dasar dari ulkus
dekubitus.
b. Disfungsi mekanisme pengaturan saraf : bagian tersebut bagian tersebut
bertanggung jawab untuk pengaturan aliran darah lokal, aliran darah lokal, apabila
terjadi disfungsi maka dapat berbentuk ulkus.

c. Tekanan darah yang berkepanjangan : apabila terjadi tekanan yang lama pada
jaringan, dapat menyebabkan oklusi kapiler sehingga tingkat oksigen menjadi rendah
di daerah tersebut,
 Manifestasi klinis:
Menurut NPUAP (National Pressure Ulcers Advisory Panel) 2014, luka tekan terbagi menjadi
4 stadium :

a. Stadium I : Adanya perubahan kulit yang dapat diobservasi misal : perubahan temperatur
kulit (lebih dingin atau lebih hangat), perubahan sensasi (gatal atau nyeri),
b. Stadium II : Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis atau keduanya.
c. Stadium III : Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari
jaringa subkutan atau lebih dalam.
d. Stadium IV : Hilangnya sebagian lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,
nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon.
 PATOFISIOLOGI

Ulkus dekubitus biasanya terbentuk saat berat badan memberikan

gaya ke bawah pada permukaan kulit dan jaringan subkutan yang
terketak antara tonjolan tulang dan permukaan luar (seperti kasur,
bantalan kursi roda, maupun perangkat medis), sehingga
mengakibatkan gangguan sirkulasi.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk melihat tanda-tanda infeksi dan status nutrisi
dari pasien.

2.Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat kerusakan jaringan yang ditimbulkan dari
tekanan eksternal serta tanda-tanda osteomyelitis.

3.Kultur Jaringan

Pemeriksaan ini dilakukan hanya apabila tanda-tanda penyembuhan tidak terlihat atau
terjadi tanda-tanda infeksi yang persisten.
 Penatalaksanaan medis

1.mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus

2.mempertahakan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya
3.mengangkat jaringan nekrotik
4.mengatasi infeksi
5.merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi
dengan pemberian bahan-bahan topikal
6.tindakan bedah
7.mengkaji status nutrisi
KONSEP DASAR ASUHAN
KEPERAWATAN
1.Pengkajian
a.Identitas
Nama, umur, tempat tinggal, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, pendidikan, agama,
status perkawinan, golongan darah, dan lain-lain
2.Data dasar pengkajian
a.Tanda-tanda vital
b.Kesadaran
c.Nutrisi
d.Perubahan gastrointestinal
e.Eliminasi
f.Aktivitas
g.Sirkulasi
h.Kenyamanan
i.Keselamatan atau keamanan
3.Analisis data
a. Data subjektif : keluarga pasien mengatakan bahwa terdapat luka di bagian bokong pasien
dan terasa nyeri sejak dua bulan yang lalu
Data objektif : pasien tampak l
a. dan terasa nyeri sejak dua bulan yang lalu
Data objektif : pasien tampak lemah, terdapat lesi pada bagian bokong, hasil lab : Hb :11,9
g/dL, hematokrit 34%, eritrosit : 3,86 juta/ul. Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 121/81
mmHg, nadi : 84 kali/menit, respirasi : 18 kali/menit, suhu : 36,4 derajat celsius.
WOC
Diagnosa keperawatan

a.Nyeri akut b.d agan pencedera fisik (mis. Trauma) d.d tampak
meringis, bersikap protekti (mis. Waspada)

b.Gangguan integritas kulis/jaringan b.d faktor mekanis (mis.

Penekanan pada tonjolan tulang) d.d kerusakan jaringan dan/atau
lapisan kulit, nyeri, perdarahan.

c.Resiko infeksi d.d peningkatan paparan patogen lingkungan.

5.Perencanaan
a.Nyeri b.d agen pencedera fisik (mis. Trauma) d.d tampak
meringis, bersikap protektif (mis. Waspada)
SLKI : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24
jam, maka diharapkan tingkat nyeri
menurun di tandai dengan kriteria hasil:
Keterangan:
1.Meningkat
2.Cukup meningkat
3.Sedang
4.Cukup menurun
5.Menurun
SIKI : Manajemen nyeri
Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Monitor keberhasilan terapi komplementer
Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. Nafas dalam)
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri.
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
b. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d faktor mekanis (mis. Penekanan pada tonjolan
tulang) d.d kerusakan jaringan dan / atau lapisan kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan.

SLKI : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka diharapkan

integritas kulit dan jaringan meningkat, ditandai dengan kriteria hasil :

Keterangan:
1.Meningkat
2.Cukup meningkat
3.Sedang
4.Cukup menurun
5.Menurun
SIKI : Perawatan luka

Observasi

Monitor karakteristik luka (mis. Warna, ukuran, bau)

Monitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik

Lepaskan balutan dan plaster secara perlahan

Bersihkan dengan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan

Bersihkan jaringan nekrotik

Berikan salep yang sesuai ke kulit lesi, jika perlu

Pasang balutan sesuai jenis luka

Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka

c. Resiko infeksi b.d peningkatan paparan patogen lingkungan

SLKI : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka

diharapkan tingkat infeksi menurun, ditandai dengan kriteria hasil :
Keterangan :

1.Meningkat

2.Cukup meningkat

3.Sedang

4.Cukup menurun
SIKI : Pencegahan Infeksi
Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
Batasi jumlah pengunjung
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi atau luka
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
Rencana asuhan keperawatan
Terimakasih