Hari/Tanggal:_______________________

NO KONDISI PASIEN DI TIM… RUANG PA

1 Nama Pasien: Tn. E
2 Umur: 49 tahum
3 No. RM: 060703
4 Hari Rawatan: 2
5 Tk. Ketergantungan:

6 Diagnose Medis: Necrotic Wound Manus Sinistra

7 Data Pasien:
DS:
- Pasien mengeluh luka di punggung tangan
kiri yang tidak sembuh-sembuh
- Pasien masih mengeluh nyeri pada bagian
luka punggung tangan kirinya dengan hasil
pengkajian :
P : Nyeri dirasakan akibat luka bakarnya
masih memerah
Q: Nyeri sepeti ditusuk tusuk
R: Nyeri tidak hanya pada bagian yang
terkena luka saja, namun seluruh bagian di
tangan kiri pasien
S: Skal nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul

DO:
 - Terlihat ada kerusakan lapisan kulit pada
punggung tangan kiri pasien
- Luka bakar pasien masih berwarna merah
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak gelisah
- Tekanan darah meningkat

8 Masalah Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

(terbkar) d.d skala nyeri 5 dan pasien
tampak meringis kesakitan.
2. Gangguan integritas kulit b.d cedera
kimiawi kulit d.d luka pasien yang masih
memerah
3. Resiko infeksi b.d kerusakan perlindungan
kulit akibat luka bakar

9 Intervensi

1. Dx nyeri akut
Manajemen nyeri

Observasi

 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Idenfitikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
  Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik

Terapeutik

 Berikan Teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi nyeri (mis: TENS,
hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
Teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri

Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu

nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgesik secara
tepat
 Ajarkan Teknik farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Dx gangguan integritas kulit

Perawatan Luka

Observasi

 Monitor karakteristik luka (mis: drainase,

warna, ukuran , bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik

 Lepaskan balutan dan plester secara

perlahan
 Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika
perlu
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan Teknik steril saat melakukan
perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien
 Berikan diet dengan kalori 30 – 35
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25 – 1,5
g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral
(mis: vitamin A, vitamin C, Zinc, asam
 amino), sesuai indikasi
 Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
transcutaneous), jika perlu

Edukasi

 Jelaskan tanda dan gejala infeksi

 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri

Kolaborasi

 Kolaborasi prosedur debridement (mis:

enzimatik, biologis, mekanis, autolitik),
jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

3. Dx resiko infeksi
Pecegahan infeksi

Observasi :

 Periksa kesiapan dan kemampuan

menerima informasi

Terapeutik

 Siapkan materi, media tentang faktor-

faktor penyebab, cara identifikasi dan
pencegahan risiko infeksi di rumah
sakit maupun di rumah
 Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan dengan pasien dan
 keluarga
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
 Informasikan hasil pemeriksaan
laboratorium (mis. leukosit, WBC)
 Anjurkan mengikuti tindakan
pencegahan sesuai kondisi
 Anjurkan membatasi pengunjung
 Ajarkan cara merawat kulit pada area
yang edema
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
 Anjurkan kecukupan nutrisi, cairan, dan
istirahat
 Anjurkan kecukupan mobilisasi dan
olahraga sesual kebutuhan
 Anjurkan latihan napas dalam dan
batuk sesual kebutuhan
 Anjurkan mengelola antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan cara mencuci tangan

10 Terapi

- Resusitasi cairan RL
- Pemberian analgetik
11 RTL

1. Mengajarkan dan memint pasien untuk

melakukan Teknik relaksasi saat pasien
merasa nyeri dengan lukanya.
2. Memberikan pendkes kepada pasien dan
keluarga cara merawat luka pasien
3. Memberikan pendkes tentang makanan apa
saja yang harus dimakan pasien untuk
mempercepat penyembuhan luka pasien.