ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN INTEGRITAS

KULIT/JARINGAN (D.0129)
DEFINISI

Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot,
tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen).

PENYEBAB

 Perubahan sirkulasi
 Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
 Kekurangan/kelebihan volume cairan
 Penurunan mobilitas
 Bahan kimia iritatif
 Suhu lingkungan yang ekstrem
 Faktor mekanis  (mis. Penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
 Efek samping terapi radiasi
 Kelembaban
 Proses penuaan
 Neuropati perifer
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan hormonal
 Kurang terpapar informasi tentang upaya memperthankan/melindungi integritas jaringan

OUTCOME

Integritas Kulit Dan Jaringan meningkat (L.14125)

INTERVENSI KEPERAWATAN

1. PERAWATAN INTEGRITAS KULIT (I.11353)

1. Observasi
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan
status nutrisi, peneurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
2. Terapeutik
 Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
 Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
 Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
 Gunakan produk berbahan petrolium  atau minyak pada kulit kering
 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
3. Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum)
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkat asupan buah dan saur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrime
 Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah
2. PERAWATAN LUKA( I.14564 )

1. Observasi
 Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau
 Monitor tanda –tanda inveksi

1. Terapiutik
 lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi pasien
 Berika diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein1,25-1,5 g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin A,vitamin C,Zinc,Asam
amino),sesuai indikasi
 Berikan terapi TENS(Stimulasi syaraf transkutaneous), jika perlu
2. Edukasi
 Jelaskan tandan dan gejala infeksi
 Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
3. Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement(mis: enzimatik biologis mekanis,autolotik), jika
perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT (D.0077)
DEFINISI

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.

PENYEBAB

1. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)

2. Agen pencedra kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencidra fisik (mis. Abses, trauma, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat
berat,prosedur operasi,trauma, latihan fisik berlebihan

OUTCOME

TINGKAT NYERI MENURUN (L.08066)

INTERVENSI KEPERAWATAN

A. MANAJEMEN NYERI (I. 08238)

1. Observasi
 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

B. PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243)

1. Observasi
  Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, non-narkotika, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
2. Terapeutik
 Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien
 Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan
3. Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi