A.

Nursing Care Plan

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan:

NOC :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,

Pain Level,

psikologis)

pain control,

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

comfort level

durasi,

DS:

NIC :

DO:

pengkajian

frekuensi,

nyeri

kualitas

dan

secara
faktor

presipitasi

Setelah dilakukan tinfakan keperawatan

Laporan secara verbal

Lakukan

selama . Pasien tidak mengalami nyeri,

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

dengan kriteria hasil:

Posisi untuk menahan nyeri

Tingkah laku berhati-hati

penyebab nyeri, mampu menggunakan

farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi,

Gangguan tidur (mata sayu,

tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi

kompres hangat/ dingin

tampak capek, sulit atau gerakan

kacau, menyeringai)

Terfokus pada diri sendiri

Fokus menyempit

penurunan interaksi dengan orang

mengontrol

nyeri

(tahu

nyeri, mencari bantuan)

Mampu

mengenali

nyeri

teknik

non

Berikan analgetik untuk mengurangi

Berikan informasi tentang nyeri seperti

berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur

Menyatakan rasa nyaman setelah

nyeri berkurang

tentang

penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan

(skala,

intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Ajarkan

nyeri: ...

Melaporkan bahwa nyeri berkurang

dengan menggunakan manajemen nyeri

(penurunan persepsi waktu,

kerusakan proses berpikir,

Mampu

Monitor vital sign sebelum dan sesudah

dan lingkungan)

Tingkah laku distraksi,

Tanda vital dalam rentang normal

Tidak mengalami gangguan tidur

pemberian analgesik pertama kali

contoh : jalan-jalan, menemui

orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)

Respon autonom (seperti

diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)

Perubahan autonomic dalam

tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)

Tingkah laku ekspresif

(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)

Perubahan dalam nafsu

makan dan minum

Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:

NOC:

Gangguan sirkulasi, iritasi kimia

(ekskresi dan sekresi tubuh,

NIC :
Tissue integrity : skin and mucous

membranes

Wound healing : primary and

Pressure ulcer prevention

Wound care
Anjurkan

pasien

untuk

menggunakan

medikasi), defisit cairan, kerusakan

secondary intention

pakaian yang longgar

mobilitas fisik, keterbatasan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Jaga kulit agar tetap bersih dan kering

pengetahuan, faktor mekanik

selama . kerusakan integritas jaringan

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

(tekanan, gesekan),kurangnya

pasien teratasi dengan kriteria hasil:

nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu

Perfusi jaringan normal

Monitor kulit akan adanya kemerahan

yang ekstrim)

Tidak ada tanda-tanda infeksi

DO :

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada

Ketebalan dan tekstur jaringan

Kerusakan jaringan
(membran mukosa, integumen,

setiap dua jam sekali

daerah yang tertekan

normal

subkutan)

Menunjukkan

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

pemahaman

dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah

terjadinya cidera berulang

Menunjukkan
penyembuhan luka

terjadinya

Monitor status nutrisi pasien

Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat

proses

Kaji

lingkungan

dan

peralatan

yang

menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
jaringan

nekrotik,

tanda-tanda

infeksi

lokal, formasi traktus

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin

 Cegah kontaminasi feses dan urin

Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
Hindari kerutan pada tempat tidur