Asuhan Keperawatan Pressure Ulcer

Di sususn oleh :

Zanifa Dinda Abidin (20191660003)

Edi Junaidi (20191660084)

Galih Nurca Dewa (20191660037)

Novia Nur Laili (20191660117)

S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

2021/2022

1
 Kata Pengantar

Dengan menyebut nama Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang, Puja dan
Puji syukur kami panjatkan kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan Rahmat, Hidayah, dan
Inayah-Nya sehingga saya dapat merampungkan penyusunan makalah manajement patien
safety dengan judul "makalah pressure ulcers" tepat pada waktunya. Penulisan makalah ini
telah semaksimal mungkin saya upayakan dan didukung bantuan berbagai pihak, schingga
dapat memperlancar dalam penyusunannya. Untuk itu tidak lupa saya mengucapkan terima
kasih kepada semua pihak yang telah membantu saya dalam pembuatan makalah ini Namun
tidak lepas dari semua itu, saya menyadari sepenuhnya bahwa masih terdapat kekurangan baik
dari segi penyusunan bahasa dan aspck lainnya. Olch karena itu, dengan lapang dada saya
membuka selebar-lebarnya pintu bagi para pembaca yang ingin memberi saran maupun kritik
demi memperbaiki makalah ini. Akhirnya penyusun sangat mengharapkan semoga dari
makalah sederhana ini dapat diambil manfaatnya dan besar keinginan saya dapat menginspirasi
para pembaca untuk mengangkat permasalah lain yang berkaitan pada makalah-makalah
selanjutnya.

Surabaya, 12 Oktober 2021

Penulis

2
 Daftar isi

Kata Pengantar……………………………………………………………………………...….2
Daftar Isi…………………………………………………………………………………….....3
BAB I Pendahuluan
Latar Belakang………………………………………………………………………...……….4
Tujuan…………………………………………………………………………………..……...4
Manfaat Penelitian………………………………………………………………………...…...5
BAB II Pembahasan

Pengertian……………………………………………………………………………………...6

Klasifikasi..………………………………………………………………………………...…14

Patofisiologi………………………………………………………………………………….15

Manifestasi Klinis……………………………………………………………………………17

Pemeriksaan Diagnostik……………………………………………………………………...17

Penatalaksanaan…………………………………………………………………………….18

Prognosis…………………………………………………………………………………….20

WOC…………………………………………………………………………………………21

BAB III

Asuhan Keperawatan……………………………………………………………………….22

SAP…………………………………………………………………………………………..34

Leaflet………………………………………………………………………………………..38

BAB IV

Analisa……………………………………………………………………………………….39

BAB V Penutup

Kesimpulan………………………………………………………………………………….40

Saran…………………………………………………………………………………………40

3
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Luka tekan (pressure ulcer) adalah kerusakan jaringan akibat adanya penekanan antara
jaringan lunak tipis dengan daerah tulang menonjol pada permukaan yang keras, dalam
jangka waktu yang panjang dan terus menerus (tempat tidur/ kursi roda).Kejadian luka
tekan hampir seluruhnya terdapat di area perawatan. Di area perawatan akut dari 0,4% -
38%, perawatan jangka panjang dari 2,2% - 39,4 %, dan perawatan di rumah 0% - 17%.

Kejadian luka tekan di seluruh dunia di Intensive care unit (ICU) berkisar 1% - 56%.
Selanjutnya, dilaporkan juga prevalensi luka tekan yang terjadi di ICU dari negara dan
benua lain yaitu 49% di Eropa, berkisar antara 8,3% - 22,9%, di Eropa Barat, 22% di
Amerika Utara, 50% di Australia dan 29% di Yordania.Kejadian luka tekan di Amerika,
Kanada, dan Inggris sebesar 5% - 32%. Di Korea, khususnya di ICU kejadian luka tekan
meningkat dari 10,5% - 45%. Di Indonesia, kejadian luka tekan pada pasien yang dirawat
di ruangan ICU mencapai 33%.Angka ini sangat tinggi bila dibandingkan dengan insiden
luka tekan di Asia Tenggara yang berkisar 2,1% - 31,3%.

1.2 Tujuan
1. Tujuan Umum
a. Untuk mengidentifikasi efektifitas massage efflurage dengan VCO terhadap
pencegahan luka tekan pada pasien di ICU.
2. Tujuan Khusus
a. Menggambarkan karakteristik demografi responden (usia, jenis kelamin, riwayat
merokok, dan indeks massa tubuh).
b. Menggambarkan risiko luka tekan berdasarkan skor skala braden pada kelompok
perlakuan dan kontrol mulai hari ke 0 (pre tes) sampai dengan hari ke12.
c. Menggambarkan kejadian luka tekan responden pada pengukuran hari ke 7 dan
hari ke 12.
d. Menggambarkan karakteristik responden yang mengalami luka tekan

4
1.3 Manfaat Penelitian
1. Bagi pemberi layanan kesehatan Diharapkan pencegahan luka tekan dengan perawatan
kulit yang dikombinasikan antara massage efflurage dengan VCO dapat diterapkan
dalam standar operasional prosedur dalam perawatan pasien di ICU.
2. Bagi Masyarakat Sebagai bahan masukan mengenai bahan alami yang dapat digunakan
untuk pencegahan luka tekan dan sebagai referensi dressing profilaksis dengan bahan
alam.
3. Bagi peneliti selanjutnya Dapat menjadikan hasil penelitian ini sebagai acuan dalam
mengadakan penelitian selanjutnya yang memiliki jumlah sampel lebih banyak, tempat
yang berbeda, dan mengikutsertakan variabel pengganggu lainnya.

5
 BAB II
Pembahasan

2.1 Pengertian Plessure Ulcer

Pressure ulcer, sinonimnya adalah bed sores, atau luka tekan.pressure ulcer
adalah suatu area yang terlokalisir dengan jaringan mengalami nekrosis yang
biasanya terjadi pada bagian permukaan tulang yang menonjol, sebagai akibat dari
tekanan dalam jangka waktu yang lama yang menyebabkan peningkatan tekanan
kapiler.Pressure ulcer atau luka tekan adalah kerusakan jaringan yang terlokalisir
yang disebabkan karena adanya kompresi jaringan yang lunak diatas tulang yang
menonjol (bony prominence) dan adanya tekanan dari luar dalam jangka waktu yang
lama (Morison, 2004).

Luka tekan adalah tempat dimana lokasi kerusakan kulit dan di bawah jaringan
yang disebabkan oleh tekanan, gesekan dan atau keduanya. Nama lainnya adalah
tekanan karena tempat, kerusakan luka tekan, kecelakaan tekanan dan luka dekubitus.
(Dr. R Suhartono SpB (K) V 20 Februari 2010).

Mendefinisikan luka tekan adalah lesi pada kulit yang disebabkan karena
adanya tekanan yang berlebih dan mengakibatkan kerusakan pada bagian dasar
jaringan. Tekanan tersebut akan mengganggu mikro sirkulasi jaringan lokal dan
mengakibatkan hipoksia jaringan kulit, serta memperbesar pembuangan metabolik
yang dapat menyebabkan nekrosis. Definisi luka tekan pada beberapa literatur
keseluruhannya berhubungan dengan kerusakan suplai darah (Bryant, 2007).

2.2 Etioligi

Braden dan Bergstrom (1987) dalam Bryant (2007) menyatakan ada dua hal utama yang
berhubungan dengan risiko terjadinya luka tekan yaitu faktor tekanan dan faktor toleransi
jaringan. Faktor tekanan dipengaruhi oleh intensitas dan durasi tekanan, sedangkan faktor
toleransi jaringan dipengaruhi oleh shear, gesekan, kelembaban, gangguan nutrisi, usia
lanjut, tekanan darah rendah (hypotensi), status psikososial, merokok dan peningkatan suhu

6
tubuh. Potter dan Perry (2005) menyatakan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
kejadian luka tekan terdiri dari faktor internal yaitu nutrisi, infeksi dan usia serta faktor
eksternal yaitu shear, gesekan dan kelembaban. Penjelasan faktor-faktor yang berhubungan
dengan risiko terjadinya luka tekan dari Braden dan Bergstrom (1987) dalam Bryant (2007)
dan Potter & Perry (2005) diuraikan sebagi berikut :

1. Faktor tekanan

Efek patologis tekanan yang berlebihan dihubungkan dengan intensitas tekanan dan
durasi tekanan.

a. Intensitas dan tekanan

Intensitas tekanan menggambarkan besarnya tekanan antar muka kulit bagian luar
dengan permukaan matras. Jika tekanan antar muka melebihi tekanan kapiler maka
pembuluh kapiler akan kolaps dan selanjutnya jaringan akan hipoksia dan iskemi.
Tekanan kapiler rata-rata diperkirakan 32 mmHg di arteriol, 30-40 mmHg di akhir
arteri, 25 mmHg di pertengahan arteri, 12 mmHg di vena, dan 10 – 14 mmHg di bagian
akhir vena. Lindan (1961) dalam Bryant (2007) mengukur tekanan antar muka laki-laki
dewasa sehat dalam posisi supine, prone, sidelying dan duduk di atas bed percobaan
mendapatkan data tekanan antar muka antara 10 – 100 mmHg. Tekanan antar muka 300
mmHg ditemukan pada posisi duduk tanpa alas kursi (Kosiak dalam Bryant, 2000).
Pada individu sehat, tekanan antar muka tidak selalu akan mengakibatkan hipoksia
karena individu sehat mempunyai kemampuan mengenali sensasi dengan baik sehingga
mampu berpindah posisi ketika merasa tidak nyaman,tapi pada individu yang tidak
mampu mengenali sensasi ataupun tidak mampu pindah posisi dengan sendirinya
tekanan antar muka akan berisiko mengakibatkan hipoksia.

b. Faktor Durasi Tekan

Durasi tekanan digambarkan sebagai lama periode waktu tekanan yang diterima oleh
jaringan (Bryant, 2007). Brooks & Duncan (2000), Kosiak (1961), Trumble (1930)
dalam Bryant (2007) menyatakan ada hubungan antara intensitas dan durasi tekanan
dengan terbentuknya iskemi jaringan. Secara lebih spesifik dinyatakan intensitas
tekanan yang rendah dalam waktu yang lama dapat membuat kerusakan jaringan dan

7
 sebaliknya intensitas tekanan tinggi dalam waktu singkat juga akan mengakibatkan
kerusakan jaringan.Djunaedi (1999), Brandon (2006), Don (2005, 2006), Sudjatmiko,
(2007) dalam Sabandar (2008) menyatakan teori iskemia dimana luka tekan merupakan
akibat dari tekanan konstan dari luar yang cukup lama. Tekanan eksternal tersebut harus
lebih tinggi dari tekanan intrakapiler (normal 32 mmHg, maksimal 60 mmHg jika
hypertermi). Tekanan mid kapiler adalah 20 mmHg, sedangkantekanan pada vena
kapiler adalah 13-15 mmHg. Dan jika tekanan tersebut konstan selama 2 jam atau lebih
akan menimbulkan destruksi dan perubahan ireversibel dari jaringan. Sel-sel yang
iskemik akan mengeluarkan substansia H yang mirip dengan histamine dan disertai
akumulasi metabolit seperti kalium, adenosine diphosphat (ADP), hidrogen dan asam
laktat, diduga sebagai faktor yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Reaksi
kompensasi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masih efektif
bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam.Potter and Perry
(2005) menyatakan luka tekan terjadi sebagai hubungan antara waktu dan tekanan.
Semakin besar tekanan dan durasinya, maka semakin besar insiden terbentuknya luka.
Kulit dan jaringan sub kutan dapat mentoleransi beberapa tekanan, namun pada tekanan
eksternal yang besar dan melebihi dari tekanan kapiler akan menurunkan aliran darah
ke jaringan sekitarnya, jika tekanan dihilangkan pada saat sebelum titik kritis maka
sirkulasi ke jaringan tersebut akan pulih kembali.Kosiak (1959) dalam Sabandar (2008)
dan dalam Edsberg (2007) membuktikan pada anjing dan tikus, bahwa tekanan
eksternal sebesar 60 mmHg selama 1 jam akan menimbulkan perubahan degeneratif
secara mikroskopis pada semua lapisan jaringan mulai dari kulit sampai tulang,
sedangkan dengan tekanan 35 mmHg selama 4 jam, perubahan degeneratif tersebut
tidak terlihat. Perdanakusumah (2009) menyatakan tekanan normal kapiler adalah 32
mmHg, bila mendapat tekanan lebih besar dari 50 mmHg pada daerah permukaan
tulang yang menonjol secara terus menerus dalam waktu yang lama akan menimbulkan
kerusakan jaringan. Penekanan pada jaringan lunak akan menyebabkan iskemi bila
proses penekan terus berlanjut akan timbul nekrosis dan ulserasi. Husain (1953) dalam
Bryant (2007) membuktikan tekanan 100 mmHg selama 2 jam pada permukaan kulit
tikus mampu menyebabkan kerusakan jaringan mikroskopik jaringan dan bila tekanan
tersebut terus menerus selama 6 jam maka akan terjadi degenerasi otot lengkap.

2. Faktor Toleransi Jaringan

8
Faktor toleransi jaringan dideskripsikan sebagai kemampuan kulit dan struktur
pendukungnya untuk menahan tekanan tanpa akibat yang merugikan. Kemampuan
tersebut dilakukan dengan cara mendistribusikan tekanan yang diterima ke seluruh
permukaan jaringan sehingga tidak bertumpu pada satu lokasi. Integritas kulit yang
baik, jaringan kolagen, kelembaban, pembuluh limfe, pembuluh darah, jaringan lemak
dan jeringan penyambung berperan dalam baik atau tidaknya toleransi jaringan seorang
individu. Konsep toleransi jaringan ini pertama kali didiskusikan oleh Trumble (1930)
dan selanjutnya Husain (1953) membuktikan dengan sensitisasi otot tikus dengan 100
mmHg tekanan selama 2 jam, 72 jam selanjutnya disensitisasi dengan 50 mmHg
ternyata dalam waktu 1 jam terjadi degenerasi jaringan (Bryant, 2007). Implikasinya,
pada jaringan yang toleransinya kurang baik akan lebih mudah mengalami luka tekan
dibanding jaringan yang toleransinya baik jika diberi intensitas tekanan yang sama.
Faktor toleransi jaringan dipengaruhi oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik yaitu :

a. Faktor Ekstrinsik

1) Shear

Shear petama kali digambarkan sebagai elemen yang berkontribusi terhadap

terbentuknya luka tekan pada tahun 1958 (Reichel, 1958 dalam Bryant, 2007).
Shear disebabkan oleh saling mempengaruhi antara gravitasi dengan gesekan
dan merupakan kekuatan mekanis yang meregangkan dan merobek jaringan,
pembuluh darah serta struktur jaringan yang lebih dalam yang berdekatan
dengan tulang yang menonjol. Gravitasi membuat tubuh senantiasa tertarik ke
bawah sehingga menimbulkan gerakan merosot sementara gesekan adalah
resistensi antara permukaan jaringan dengan permukaan matras. Sehingga
ketika tubuh diposisikan setengah duduk melebihi 30º maka gravitasi akan
menarik tubuh kebawah sementara permukaan jaringan tubuh dan permukaan
matras berupayamempertahankan tubuh pada posisinya akibatnya karena kulit
tidak bisa bergerak bebas maka akan terjadi penurunan toleransi jaringan dan
ketika hal tersebut dikombinasikan dengan tekanan yang terus menerus akan
timbul luka tekan. Shear akan diperparah oleh kondisi permukaan matras yang
keras dan kasar, linen yang kusut dan lembab atau pakaian yang dikenakan
pasien.Potter & Perry (2005) menyatakan shear adalah kekuatan yang
mempertahankan kulit ketika kulit tetap pada tempatnya sementara tulang
9
 bergerak. Contohnya ketika pada posisi elevasi kepala tempat tidur maka tulang
akan tertarik oleh gravitasi ke arah kaki tempat tidur sementara kulit tetap pada
tempatnya. Akibat dari peristiwa ini adalah pembuluh darah dibawah jaringan
meregang dan angulasi sehingga aliran darah terhambat.

2) Gesekan

Gesekan adalah kemampuan untuk menyebabkan kerusakan kulit terutama

lapisan epidermis dan dermis bagian atas (Bryant, 2007). Hasil dari gesekan
adalah abrasi epidermis dan atau dermis. Kerusakan seperti ini lebih sering
terjadi pada pasien yang istirahat baring. Pasien dengan kondisi seperti ini
sebaiknya menggunakan bantuan tangan atau lengan ketika berpindah posisi
utamanya kearah atas atau dibantu oleh 2 orang ketika menaikkan posisi
tidurnya. Gesekan mengakibatkan cidera kulit dengan penampilan seperti
abrasi. Kulit yang mengalami gesekan akan mengalami luka abrasi atau laserasi
superfisial (Potter $ Perry, 2005).

3) Kelembaban

Kelembaban kulit yang berlebihan umumnya disebabkan oleh keringat, urine,

feces atau drainase luka. Penyebab menurunnya toleransi jaringan paling sering
adalah kelembaban oleh urine dan feses pada pasien inkontinensia. Urine dan
feses bersifat iritatif sehingga mudah menyebabkan kerusakan jaringan, jika
dikombinasi dengan tekanan dan faktor lain maka kondisi kelembaban yang
berlebihan mempercepat terbentuknya luka tekan. Kelembaban akan
menurunkan resistensi kulit terhadap faktor fisik lain semisal tekanan.
Kelembaban yang berasal dari drainase luka, keringat, dan atau inkontinensia
feses atau urine dapat menyebabkan kerusakan kulit (fadder, Bain, Cottendam,
2004 dalam Bryant, 2007).Secara histologis tanda-tanda kerusakan awal
terbentuknya luka tekan terjadi di dermis antara lain berupa dilatasi kapiler dan
vena serta edem dan kerusakan sel-sel endotel. Selanjutnya akan terbentuk
perivaskuler infiltrat, agregat platelet yang kemudian berkembang menjadi
hemoragik perivaskuler. Pada tahap awal ini, di epidermis tidak didapatkan
tanda-tanda nekrosis oleh karena sel-sel epidermis memiliki kemampuan untuk
bertahan hidup pada keadaan tanpa oksigen dalam jangka waktu yang cukup

10
 lama, namun gambaran kerusakan lebih berat justru tampak pada lapisan otot
daripada pada lapisan kulit dan subkutaneus. Hal ini sesuai dengan pernyataan
Daniel dkk (1981) dalam Sabandar (2008) yang mengemukakan bahwa iskemia
primer pada otot dan kerusakan jaringan kulit terjadi kemudian sesuai dengan
kenaikan besar dan lamanya tekanan.

b. Faktor Intrinsik

1) Gangguan Nutrisi

Peranan nutrisi amat penting dalam penyembuhan luka dan perkembangan

pembentukan luka tekan. Nutrien yang dianggap berperan dalam menjaga
toleransi jaringan adalah protein, vitamin A, C , E dan zinc. Bahkan Allman et
al (1995), Bergstorm & Bradden (1992), Brandeis et al (1990), Berlowitz &
Wilking (1989), Chernoff (1996) dalam Bryant (2000) menyatakan pada
fasilitas perawatan jangka panjang gangguan intake nutrisi, intake rendah
protein, ketidakmampuan makan sendiri, dan penurunan berat badan berperan
sebagai prediktor independen untuk terjadinya luka tekan.Protein berperan
untuk regenerasi jaringan, sistem imunitas dan reakasi inflamasi. Kurang
protein meningkatkan kecenderungan edema yang mengganggu transportasi
oksigen dan nutrien lain ke jaringan. Vitamin A diketahui berperan dalam
menjaga keutuhan jaringan ephitel, sintesis kolagen, dan mekanisme
perlindungan infeksi. Vitamin C juga berperan dalam sintesis kolagen dan
fungsi sistem imun, sehingga jika kekurangan vitamin C dapat mengakibatkan
pembuluh darah mudah rusak (fragil). Vitamin E berperan dalam memperkuat
imunitas sel dan menghambat radikal bebas. Melihat pentingnya peran nutrisi
maka suplementasi nutrisi dianggap penting diberikan untuk pasien yang
berisiko mengalami luka tekan.

Nutrisi yang buruk khususnya kekurangan protein mengakibatkan jaringan

lunak mudah sekali rusak. Nutrisi yang buruk juga berhubungan dengan
keseimbangan cairan dan elektrolit. Mechanick (2004) dalam Potter & Perry
(2005) menyatakan kekurangan protein akan mengakibatkan edema atau
sembab sehingga menggangu distribusi oksigen dan transportasi
nutrien.Mathus-Vliegen (2004) dalam Potter dan Perry (2005) menyatakan

11
 kehilangan protein yang parah hingga Hypoalbuminemia (kadar albumin serum
< 3 g/100 ml) menyebabkan perpindahan cairan dari ekstraseluler ke jaringan
sehingga mengakibatkan edema. Edema ini akan menurunkan sirkulasi darah
ke jaringan, meningkatkan akumulasi sampah merabolik sehingga
meningkatkan risiko luka tekan.Untuk mengkaji status nutrisi pada pasien
digunakan ukuran anthropometri yaitu berat badan dan Body Mass Index
(BMI), dan nilai biokimia seperti serum albumin, serum transferrin, total
lymfosit, keseimbangan nitrogen, serum prealbumin serum dan serum retinol
binding-protein, data klinis dan riwayat nutrisi (Flannigan, 1997, Strauss dan
Margoliss, 1996 dalam Bryant, 2007).

2) Usia

Usia lanjut (lebih dari 60 tahun) dihubungkan dengan perubahan-perubahan

seperti menipisnya kulit, kehilangan jaringan lemak, menurunnya fungsi
persepsi sensori, meningkatnya fargilitas pembuluh darah, dan lain sebagainya.
Perubahan-perubahan ini menurut Bergstorm & Bradden (1987), Krouskop
(1983) dalam Bryant (2000) mengakibatkan kerusakan kemampuan jaringan
lunak untuk mendistribusikan beban mekanis. Kombinasi perubahan karena
proses menua dan faktor lain menyebabkan kulit mudah rusak jika mengalami
tekanan, shear, dan gesekan (Joness & Millman, 1990 dalam Bryant, 2000).Usia
mempengaruhi perubahan-perubahan pada kulit. Proses menua mengakibatkan
perubahan struktur kulit menjadi lebih tipis dan mudah rusak. Boynton and
others (1999) dalam Potter & Perry (2005) melaporkan 60% - 90% luka tekan
dialami oleh usia 65 tahun ke atas. Quicgley & Curley (21996), WOCN (2003)
dalam Bryant (2005) melaporkan neonatus dan anak-anak usia < 5 tahun juga
berisiko tinggi mengalami luka tekan.

3) Tekanan Darah Rendah

Bergstorm (1997), Gossnel (1973), Moolten (1972) dalam Bryant (2000)

tekanan darah sistolik dibawah 100 mmHg dan diastolic dibawah 60 mmHg
dihubungkan dengan perkembangan luka tekan. Kondisi hypotensi
mengakibatkan aliran darah diutamakan ke organ vital tubuh sehingga toleransi
kulit untuk menerima tekanan semakin menurun. Tekanan antar muka yang

12
 rendah mampu melampaui tekanan kapiler sehingga meningkatkan risiko
hipoksia jaringan.

4) Status Psikososial

Status psikososial yang dianggap mempengaruhi adalah kondisi motivasi, stress

emosional dan energi emosional (Rintala, 1995 dalam Bryant, 2000). Stress
dihubungkan dengan kondisi perubahan hormonal. Peningkatan hormon
kortisol karena stress dihubungkan dengan ketidakseimbangan degradasi
kolagen dengan pembentukan kolagen dan selanjutnya kehilangan kolagen
dihubungkan dengan perkembangan luka tekan pada pasien cidera tulang
belakang (Cohen, Diegelman, dan Johnson, 1977, Rodriguez, 1989 dalam
Bryant, 2000). Efek lain dari meningkatnya sekresi glukokortikoid pada kondisi
stress dihubungkan dengan peranan hormon tersebut dalam metabolisme
beberapa zat seperti karbohidrat, protein dan lemak yang menjadi penyokong
integritas kulit dan jaringan pendukungnya.

5) Merokok

Saltzberg et al (1989) dalam Bryant (2000) menyatakan merokok mungkin

sebuah prediktor terbentuknya luka tekan. Insiden luka tekan lebih tinggi pada
perokok dibandingkan dengan yang bukan perokok. Afinitas Haemoglobin
dengan nikotin dan meningkatnya radikal bebas diduga sebagai penyebab risiko
terbentuknya luka tekan pada perokok.

6) Peningkatan Suhu Tubuh

Allman et al (1986), Braden and Bergstorm (1987), Gossnel (1973) dalam

Bryant (2000) menyatakan peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan
terbentuknya luka tekan. Namun, mekanisme bagaimana hubungan tersebut
dapat terjadi belum dapat dibuktikan, kemungkinan karena peningkatan suhu
tubuh meningkatkan kebutuhan oksigen pada jaringan yang sedang anoksia.
Selain faktor-faktor tersebut, pada beberapa kondisi seperti anemia,
meningkatnya volume cairan tubuh, dyscarias darah, atau perfusi oksigen yang
buruk mungkin juga berpengaruh sebagai faktor intrinsik. Namun pada lansia

13
 kadar albumin, kemandirian untuk berubah posisi, inkontinensia feses, riwayat
perbaikan atau penyembuhan luka tekan, ada tidaknya alzheimer adalah faktor
yang berpengaruh paling kuat.

7) Infeksi

Infeksi ditandai dengan adanya patogen dalam tubuh. Infeksi biasanya diikuti
oleh demam dan peningkatan laju metabolisme sehingga jaringan-jaringan yang
mengalami hipoksia akan berisiko menuju iskemik. Selain itu demam juga
meningkatkan perspirasi sehingga kondisi kulit lebih lembab oleh keringat dan
ini akan menjadi predisposisi kerusakan kulit.

2.3 Klasifikasi

Menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) , luka tekan dibagi
menjadi empat stadium, yaitu :

1. Stadium 1:

Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema padakulit.

Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri,stadium ini biasanya
reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.Tanda dan gejala: Adanya
perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit
yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut: perubahan
temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat), Perubahan konsistensi jaringan
(lebih keras atau lunak), Perubahan sensasi (gatal atau nyeri).

2. Stadium 2:

Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat

eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian
dermis) ditandai dengan adanya lecet dan lepuh . Stadium ini dapat sembuh
dalam 10-15 hari. Tanda dan gejala: Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu

14
 epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial,
abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.

3. Stadium 3:

Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai
terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur
fibril.Tanda dan gejala: Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi
kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak
sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.

4. Stadium 4:

Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot serta sendi.Dapat sembuh
dalam 3-6 bulan. Tanda dan gejala : Hilangnya lapisan kulit secara lengkap
dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau
tendon.

2.4 Patofisiologi

Luka tekan terjadi akibat tekanan antara penonjolan tulang dan permukaan luar
yang melebihi tekanan kapiler yaitu 32 mmHg dapat menyebabkan iskemi. Kulit,
jaringan lunak dan otot mendapat tekanan berat badan penderita melebihi tekanan
capillary filling dalam waktu lama yang biasanya diakibatkan oleh immobilisasi,
menyebabkan terjadinya oklusi pada mikrosirkulasi,iskemia, peradangan dan

15
anoksia jaringan, sehingga menyebabkan nekrosis pada jaringan. Keadaan
diperberat oleh adanya friction (gesekan) dan shear force (gesek tekan) pada daerah
tersebut. Beberapa hal penting yang berperan dalam terjadinya luka tekan
dihubungkan dengan tekanan dan waktu. Cedera jaringan lunak dapat terjadi dalam
waktu 2 jam pada tekanan 500 mmHg, sementara pada tekanan 100 mmHg
terjadinya cedera memerlukan waktu 10 jam. Selain itu jenis jaringan lunak juga
menentukan ketahanan terhadap penekanan otot, misalnya, lebih rentan terhadap
cedera dibandingkan kulit.hasil akhir proses ini dapat kita lihat bahwa nekrosis pada
kulit biasanya lebih kecil dibandingkan area nekrosis dekat tulang. yang tampak
seperti corong terbalik. Hal ini menyebabkan fenomena “gunung es", dimana
bagian yang mengalami kerusakan yang paling luas terletak di bagian dalam, yang
lebih dekat dengan tulang. Ulkus tekanan terjadi pada tempat dengan tulang
menonjol yang menekan kulit dan jaringan dibawahnya. Tempat tersebut adalah
scalp, punggung, tulang ekor, sacrum, tumit dan tempat lain pada tubuh yang
mendapat tekanan bila penderita berbaring dalam waktu yang lama, lokasi tersering
(96%) adalah level umbilicus, yaitu sacrum (36-60%), iskium (6%), trokanter (6%)
dan tumit (30%). Selain faktor mekanik yang disebutkan diatas terdapat juga faktor
lain yang mendasari terjadinya ulkus tekanan. Faktor tersebut seperti infeksi,
malnutrisi, penyakit neurologis, cedera tulang belakang, penurunan masa tubh dan
peningkatan kebutuhan metabolic.

Bagan patofisiologi terjadinya luka tekan menurut Maryuani (2013)

Luka decubitus merupakan dampak dari tekanan yang terlalu lama pada
permukaan tulang yang menonjol

Terjadi peningkatan tekanan arteri kapiler pada kulit sehingga pembuluh darah
pada kulit menjadi darah

Menghalangi oksigenasi dan nutrisi ke jaringan dan area yang

tertekan,menyebabkan terhambatnya aliran darah

16
 Jaringan setempat mengalami iskemik

Nekrosis

2.5 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis pada decubitus untuk pertama kali ditandai dengan kulit eritema
atau kemerahan, terdapat ciri khas dimana bila ditekan dengan jani, tanda eritema
akan lama kembali lagi atau persisten. Kemudian diikuti dengan kulit mengalami
edema, dan temperatur di arca tersebut meningkat atau bila diraba akan terasa
hangat.Tanda pada luka decubitus ini akan berkembang hingga sampai ke jaringan
otot dan tulang.

2.6 Pemeriksaan diagnostic

Perawatan dan pengobatan luka decubstus berdasarkan derajat.

A. Tingkat I

- Karakteristik : Adanya eritema atau kemerahan pada kulit setempat yang

menetap, atau bila ditekan dengan jari eritema tidak berubah (tidak tampak
putih).
- Perawatan dan pengobatan : Hindari mesase dan tekanan pada area
lesi,gunakan balutan hidrokoloid atau film dressing,bila tidak ada gunakan
krem kulit untuk mempertahankan kulit tetap lembab,lakukan perubahan
posisi badan (miring,kiri kana setiap 2 jam sekali,berikan nutrisi yang
adekuat dan vitamin (ABC), berikan sokongan dengan menggunakan bantal

B. Tingkat II

17
 - Karakteristik : adanya kerusakan pada epithelial kulit yaitu lapisan
epidermis atau dermis, kemudian dapat ditandai dengan adanya luka lecet,
atau melepuh
- Perawatan dan pengobatan : sama tidaknya seperti derajat satu, ditambah
engan balutan yang sifatnya semi permeable untuk mencegah kekeringan
dan menjaga jaringan tetap baik atau gunakan balutan yang sifatnya lembab

C. Tingkat III

- Karakteristik : kerusakan pada semua lapisan kulit atau sampai jaringan

subkutan dan mengalami nekrosis dengan tanpa kapitas yang dalam
- Perawatan dan pengobatan : bila terdapat nekrosis lakukan debridement dan
bersihkan dengan normal salin,pertahankan lingkungan luka dengan
keadaan lembab bila sekeliling jaringan kering,gunakan balutan hidrokoloid
bila ada,hindari penekanan dan kaji factor resiko,beri pengobatan antibiotic
bila terdapat infeksi

D. Tingkat IV

- Karakteristik : adanya kerusakan pada ketebalan kulit dan nekrosis hingga

sampai kejaringan otot bahkan tulang atau tendon dengan kapitas yang
dalam
- Perawatan dan pengobatan : sama seperti derajat tingkat III

2.7 Penatalaksanaan medis

1. Perawatan luka

Pada perawatan luka dicubitus mencakup prinsif : pembersihan dan dressing.

a. Debridement

Luka tekan yang mengalami nekrosisi akan sukar mengalami

penyembuhan, oleh karena itu perlu dilakukan debridement untuk
mencegah infeksi yang lebih luas. Pada prinsif debridement yang perlu

18
 diperhatikan adalah mengangkat jaringan yang sudah yang mengalami
nekrosis dan untuk menyokong pertumbuhan atau pemulihan luka.
Adapun tipe dari debridement ada beberapa cara diantarannya secara
mekanik yaitu dengan kompres basah-kering, hidroterapi, Dan irigasi
luka. Secara bedah yaitu dengan bedah insisi, kemudian autolitik
debridement yaitu menggunakan dressing sintesis dengan menutup luka,
ini hanya digunakan pada klien yang tidak terinfeksi seperti hydroclloid,
hydrogels, calcium alginates dan lain-lain. Rasional untuk dilakukkan
debridement mengurangi perluasan pada luka, kontrol dan pencegahan
infeksi, dan visualisasi dasar luka. Indikasi untuk debridement adalah
luka yang akut atau dengan jaringan nekrosis, luka yang terinfeksi
dengan jaringan nekrotik. Adapun kontraindikasinya luka yang tidak
terinfeksi.kering. dan luka iskemik yang stabil.

b. Pembersihan (woud cleansing) Pada setiap luka yang akan diganti selalu
dibersihkan. Bahan-bahan yang harus perlu dihindari untuk
membersihkan luka seperti povidone iodine, larutan sodium
hypochlorite, hydrogen peroxide, acetic acid, karena bahan-bahan
tersebut bersifat cytotoxic. Yang paling sering digunakan untuk
membersihkan luka decubitus adalah dengan normal salin bisa juga
dengan larutan antiseptik yang tidak menimbulkan cytotoxic. Dalam
membersihkan sisa-sisa jaringan yang nekrotik atau eksudat. Prinsif
memberishkan luka adalah dari ousat luka ke arah luar luka dan secara
hati-hati atau dapat juga dari bagian luar dulu kemudian bagian dalam
dengan kasa yang berbeda
c. Dressing

Dressing adalah suatu usaha untuk mempertahankan integritas fisiologi

pada luka. Sebelum melakukan dressing atau balutan dan pengobatan
luka diperlukan pengkajian pada kondisi luka halni adalah untuk
menentukan tipe dressing atau balutan yang dibtuhkan. Perawatan luka
pada decubitus adalah berdasarkan pada derajat luka decubitus, eksudat,
sekeliling luka, dan ada tindaknya infeksi.beberapa bal yang harus
dikctahui pada balutan yaitu terdapat bebarapa tipe balutan. Tipc balutan

19
 atau dressing tersebut dressing adalah dressing yang bersifatnya
kering:basah:basah-lembab atau basah kering. Ada juga balutan untuk
pelindung luka, dan dressing yang sifatnya menyerap dan mengabsorsi.

2.8 Prognosis

Prognosis dari luka tekan bersifat baik apabila terdeteksi pada derajat awal,
namun apabila penatalaksanaan dilakukan tidak adekuat maka akan menimbulkan
berbagai macam komplikasi seperti sepsis yang dapat meningkatkan risiko
mortalitas dari pasien.

20
2.9 WOC

21
 BAB III

Asuhan keperawatan

No. Register : 541678

Ruang : Marwah

Tanggal Masuk : 10 Mei 2020, Jam 13.30 WIB

Tanggal Pengkajian : 11 Mei 2020, jam : 14.30 WIB

Diagnosa Medis : Decubitus

A. Pengkajian
1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab
a. Identitas klien
• Nama
• Umur
• Pendidikan
• Pekerjaan
• Alamat
b. Identitas Penanggung Jawab
• Nama
• Umur
• Pekerjaan
• Pendidikan
• Hubungan dgn Klien

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan utama
b. Riwayat Penyakit Sekarang
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
d. Riwayat Kesehatan keluarga

3. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

a. Persepsi Terhadap Kesehatan
b. Pola Aktivitas dan Latihan
c. Pola Istirahat dan Tidur
d. Pola nutrisi dan Metabolik
e. Pola Eliminasi (BAB dan BAK)
f. Pola Kognitif
g. Pola Konsep Diri

22
 o Identitas diri
o Peran
h. Pola Koping
i. Pola Hubungan Sosial
j. Pola Nilai dan Kepercayaan

3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1. Rambut
2. Mata
3. Hidung
4. Telinga
5. Mulut
b. Leher
c. Dada
d. Abdomen
e. Perineum
f. Anus
g. Ekstremitas
h. Tanda-Tanda Vital :
o Tekanan Darah
o Suhu
o RR / Pernapasan
o Nadi

4. Data Penunjang
o Hasil lab
o Radiologi
o USG

B. Pengelompokan Data
1. Data Subjektif
▪ Klien mengatakan punggung terasa panas dan bagian bokong juga terasa
sakit jika tidur dalam posisi terlentang
▪ Klien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah
▪ Klien mengatakan aktifitas dibantu oleh keluarganya dan hanya bisa
berbaring di tempat tidur

2. Data Objektif
▪ Ada luka tonjolan
▪ Kerusakan lapisan epidermis dan dermis

23
 ▪ Terdapat luka dekubitus
▪ Skala nyeri 6
▪ Nyeri akut
▪ Infus D5%
▪ Terdapat luka post kecelakaan

C. Analisa Data

DATA MASALAH PENYEBAB

DS : Klien mengatakan
punggung terasa panas
dan bagian bokong juga
terasa sakit jika tidur
dalam posisi terlentang

1. Penurunan mobilitas
DO : Kerusakan
-tampak ada luka integritas kulit 2. Perubahan pigmentasi
tonjolan di tulang ekor
-adanya kerusakan pada
lapisan epidermis dan
dermis
-ada luka dekubitus

DS : klien mengatakan
sakit pada punggung
bagian bawah
DO :
-klien terlihat merintih
kesakitan
-luka tampak luas dan
1. Agen pencedera fisiologis
(infarmasi,lakemia,neoplasma)
2. Agen pencedera fisik
Nyeri Akut
(abses,amputasi,terbakar,terpotong,mengangkat
berat,prosedur operasi,trauma,latihan fisik
berlebihan)

terlihat lapisan dermis

DS : klien mengatakan
aktifitas dibantu oleh
keluarganya dan hanya
bisa berbaring ditempat
tidur 1. Peningkatan paparan organisme pathogen
DO : Resiko Infeksi lingkungan
-ada luka decubitus di 2. Kerusakan integritas kulit
daerah tulang belakang
-terdapat luka post
kecelakaan di kaki
kanan

24
-terpasang infus dan DC
-pertahanan primer
tidak adekuat (kulit
tidak utuh,trauma
jaringan)

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Immobilisasi fisik

2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik
3. Resiko infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak
utuh, truma jaringan)

25
 Rencana Asuhan Keperawatan dengan
Diagnosa Medis Luka Tekan

Nama : Tn. B Dx. Medis : Dekubitus

No. Registrasi : 541678

Perencanaan
Diagnosis
Intervensi Keperawatan Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan / Kriteria Hasil Rasional
(SIKI)
D.0129 Gangguan Setelah dilakukan ► Intervensi Utama 1.kerutan pada 1.mengajarkan S : klien
integritas kulit/jaringan intervensi 1x24 jm maka A. Perawatan Integritas Kulit tempat tidur dapat klien untuk mengatakan luka
diharapkan keutuhan kulit 1.Definisi: menyebabkan mobilisasi tekan sudah mulai
(dermis) atau jaringan Mengdentifikasi dan merawat perlukaan pada 2.menganjurkan membaik
(membrane mukosa) kulit untuk menjaga keutuhan, kulit klien mandi
meningkat,klien dapat kelembaban dan mencegah 2.dengan dengan air O : luka sudah
diatasi dengan kriteria hasil perkembangan memakai pakaian hangat dan mengering
1. Elastisitas kulit dan mikroorganisme longgar maka memakai sabun
hidrasi kulit 2.Tindakan akan memperkecil 3.menganjurkan A : masalah teratasi
-Observasi : klien untuk

26
 meningkat dengan o Identifikasi penyebab terjadinya luka menjaga P :intervensi
rata-rata skala 5 gangguan integritas tekan kebersihan kulit dilanjutkan
2. Kerusakan lapisan kulit (mis.perubahan 3.mencegah agar tetap bersih
kulit,pendarahan,ny sirkulasi,perubahan kerusakan dan kering
eri dan hematoma status integritas kulit
menurun dengan nutrisi,penurunan
rata-rata skala 5 kelembaban,suhu
lingkungan
ekstrem,penurunan
mobilitas)
-Terapeutik :
o ubah posisi setiap 2
jam jika tirah baring
o lakukan pemijatan -
pada area penonjolan
tulang,jika perlu
o bersihkan perineal
dengan air
hangat,terutama
selama periode diare
-Edukasi

27
 o anjurkan minum air
[utih yang cukup -
o anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
o anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrime

B. Perawatan Luka Tekan

1.Definisi
Mengidentifikasi dan merawat
luka akibat penekanan pada
tonjolan tulang
2.Tindakan
-Observasi
o Monitor tanda dan
gejala infeksi pada
luka
o Monitor kondisi luka (
ukuran
luka,perdarahan,warna

28
 dasar luka,bau
luka,kondisi tepi luka)
-Terapeutik
o Bersihkan kulit di
sekitar luka dengan
sabun dan air
o Lakukan pembalutan
pada luka
o Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi klien
-Edukasi
o Anjurkan melaporkan
tanda-tanda kerusakan
kulit
o Anjurkan menghindari
duduk dalam jangka
waktu lama
o Ajarkan prosedur
perawatan luka
-Kolaborasi

29

D.0077 Nyeri akut Setelah dilakukan ► Intervensi Utama
inetrvensikeperawatan selama A.Manajemen Nyeri
1x24 jam diharapkan -Observasi
pengalaman sensori dan
emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan
actual fungsional meningkat
dengan rata-rata skala 5 dan
tanda-tanda vital membaik
RR 20x/mntt,TTV
120/80,suhu 36°,nadi
80x/mnt
o Kolaborasi prosdur
debridement (
enzimatik,biologis,
mekanis,autolitik),
jika perlu
o Kolaborasi
pemberian
antibiotic,jika
perlu
-drajat/skala nyeri 1.melakukan S : klien mengatakan
pengkajian nyeri nyeri berkurang
yang mengetahui secara komprehesif
o Identifikasi skala nyeri sedang klien 2.mengobservasi O : klien melakukan
o Identifikasi respon reaksi nonverbal Teknik nafas dalam
nyeri non verbal -Memberikan klien
o Identifikasi faktor yang 3.memonitor vital A : masalah teratasi
ketenangan sign
memperberat dan
kepada pasien P : intervensi
memperingan nyeri dilanjutkan
-Terapeutik dan mengurangi
o Berikan teknik
nonfarmakologis untuk derajat nyeri.
mengurangi rasa nyeri -Nyeri yang
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi berkelanjutan
musik, biofeedback, akan
terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi meningkatkan
terbimbing, kompres
30
 hangat/dingin, terapi tanda-
bermain)
tanda vital
o Control lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
o Fasilitasi istirahat dan
tidur
-Edukasi
o Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
o Jelaskan strategi
meredakan nyeri
o Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
-Kolaborasi

o Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

D.0142 Resiko infeksi Setelah dilakukan intervensi ► Intervensi Utama 1.Perubahan 1.mengajarkan S : klien mengatakan
keperawatan selama 1x24 jam A.Pencegahan Infeksi status klien menjaga sudah memperhatikan
diharapkan derajat infeksi kesehatan,dapat kebersihan diri kebersihan diri
observasi atau sumber -.Observasi diketahui dari terutama luka post
informasi meningkat dengan adanya perubahan operasi O : klien tampak
rata-rata skala 4 o Identifikasi riwayat 2.mengajarkan
kesehatan dan riwayat tnda-tanda vital kooperatif
klien tentang
alergi kesehatan infeksi

31
 o Identifikasi 2.pembuluh darah 3.menganjurkan A : masalah teratasi
kontraindikasi yang terbuka klien
memperbanyak P : intervensi
pemberian imunisasi merupakan pintu
o Identifikasi status masuk mengkonsumsi dilanjutkan
imunisasi setiap mikroorganisme sayur dan buah
kunjungan ke pathogen
pelayanan kesehatan penyebab luka
tekan
-Terapeutik Membantu
terjadinya infkesi
o Berikan suntikan pada
pada bayi dibagian
paha anterolateral
o Dokumentasikan
informasi vaksinasi
o Jadwalkan imunisasi
pada interval waktu
yang tepat

-Edukasi

o Jelaskan tujuan,
manfaat, resiko yang
terjadi, jadwal dan
efek samping
o Informasikan
imunisasi yang
diwajibkan
pemerintah
o Informasikan
imunisasi yang
melindungiterhadap

32
penyakit namun saat
ini tidak diwajibkan
pemerintah

33
2.10 SAP dan Leaflet
A. Satuan Acara Penyuluhan (SAP)
Plessure Ulcer (Luka Tekan)

Hari/tanggal : Jumat, 25 Oktober 2021

Waktu : 09.00-09.50 (50 Menit)
Tempat/Ruangan : Balai RW Bulak Rukem
Sasaran : Warga Setempat
Pelaksana : Kelompok 3
Topik : Perawatan dan penanganan luka tekan

B. Identifikasi Masalah
Pencegahan dekubitus merupakan prioritas dalam perawatan klien dan tidak
terbatas pada klien yang mengalami keterbatasan mobilisasi. Gangguan integritas
kulit mungkin tidak menjadi masalah bagi individu yang mengalami imobilisasi
dan sehat, tetapi bisa menjadi masalah yang serius dan berpotensi merusak pada
klien sakit atau tidak berdaya. Hampir 95% dekubitus dapat dicegah melalui
tindakan keperawatan dan kerjasama dengan keluarga, sisanya lebih kurang 5%
pasien imobilisasi tetap akan mengalami dekubitus

Upaya pencegahan dekubitus perlu memperhatikan pengetahuan yang dimilki

oleh perawat. Tingkat keberhasilan dalam upaya pecegahan tergantung dari hal
tersebut, akan tetapi berbagai studi mengindikasikan bahwa perawat tidak
memiliki informasi dan pengetahuan yang cukup dalam memahami isi panduan
penanganan dan kegiatan pencegahan decubitus.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah mendapatkan penyuluhan selama 30 menit, diharapkan keluarga
pasien mengerti tentang Pencegahan Luka Tekan (Dekubitus)
2. Tujuan Khusus
a. Mengerti dan mampu menjelaskan definisi Luka Tekan (Dekubitus)
b. Mengerti dan mampu mengetahui penyebab Luka Tekan (Dekubitus)

34
 c. Mengerti dan mampu mengetahui tanda Luka Tekan (Dekubitus)
d. Mengerti dan mampu mengetahui lokasi terjadinya Luka Tekan
(Dekubitus)
e. Mengerti dan mampu mengetahui perawatan Luka Tekan (Dekubitus)
f. Mengeti dan mampu mengetahw pencegahan Luka Tekan (Dekubitus)

1. Materi (terlampir)
2. Metode
1) Ceramah
2) Demonstrasi
3) Kusioner
4) Media
5) Leaflet
1. Pantum badan dengan luka tekan
D. Kegiatan penyuluhan

NO Waktu Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Peserta

1 3 menit Pembukaan : Menyambut salam dan

1. Membuka acara dengan salam mendengarkan penyaji

2. Memperkenalkan diri
3. Menyebutkan judul materi yang akan
diberikan
4. Menjelaskn tujuan dari penyuluhan
5. Melaksanakan kontrak waktu dengan
audiens
6. Menggali pengetahuan keluarga pasien

2 20 menit Pelaksanaan : Mendengarkan dan

A. Penyampaian materi : memperhatikan penjelasan

1. Definisi Luka Tekan penyaji

2. Penyebab luka tekan

3. Lokasi terjadinya luka tekan
4. Tanda luka tekan
5. Perawatan luka tekan

35
 6. Pencegahan luka tekan
B. Tanya Jawab
Memberikan kesempatan kepada
peserta untuk bertanya

3 4 menit Evaluasi : Menjawab dan menjelaskan

1. Menanyakan kembali hal-hal yang pertanyaan

sudah dijelaskan mengenai materi yang
dijelaskan
2. Memninta CI atau dosen pembimbing
memberikan tambahan,masukan dan
saran pada penyuluhan kesehatan yang
sudah dilakukan

4 3 menit Penutup : Mendengarkan dan

1. Menutup pertemuan dengan mengucap salam

menyimpulkan materi yang telah
dibahas
2. Memberikan salam penutup

E. Pengorganisasian
1. Pemateri : Zanifa Dinda Abidin
2. Demonstrasi : Novia Nur laili
3. Moderator : Galih Nurca Dewa
4. Notulen : Galih Nurca Dewa
5. Fasilisator : Edi Junaidi
6. Penanggung Jawab Kusioner : Novia Nur Laili
7. Penanggung Jawab Sesi Tanya Jawab : Zanifa Dinda Abidin

F. Evaluasi
Evaluasi Struktur

36
 Penyuluhan dilakukan di Balai RW Bulak Rukem kel.Kenjeran dengan
sasaran penyuluhan kepada warga setempat di daerah tersebut. Dilakukan mulai
pukul 09.00-09.50.Undangan yang dibagikan sebanyak 50 undangan.

Evaluasi Proses
Pada saat proses penyuluhan audience mendengarkan dengan seksama, ada
yang masih kurang paham dengan materi, ada yang bertanya dll.

Evaluasi Hasil
Dari undangan yang dibagikan sebanyak 50 undangan yang menghadiri
penyuluhan. Menurut hasil kuisioner yang telah dibagikan kepada undangan
80% audience paham tentang maksud dan tujuan penyuluhan dan 20%
audience belum paham tentang maksud dan tujuan penyuluhan.

37
GEJALA-GEJALA LUKA TEKAN
Pengertian
LUKA BAKAR
1. Terdapat kemerahan pada kulit
2. Muncul kua pada permukaan kulit
3. Jika kulit sudah berwarna kehitaman
maka luka semakin parah
Luka tekan adalah tempat dimana lokasi kerusakan kulit
dan di bawah jaringan yang disebabkan oleh tekanan,
CARA MERAWAT DAN gesekan dan atau keduanya. Nama lainnya adalah
tekanan karena tempat, kerusakan luka tekan,
MENCEGAH kecelakaan tekanan dan luka dekubitus.
Luka tekan (pressure ulcer) adalah kerusakan jaringan
akibat adanya penekanan antara jaringan lunak tipis
dengan daerah tulang menonjol pada permukaan yang
keras, dalam jangka waktu yang panjang dan terus Zanifa Dinda A ( 20191660003)
menerus (tempat tidur/ kursi roda).
Edi Junaidi (20191660084)
1. Jangan menggosok kulit dan bagian yang luka
terlalu keras saat mandi.
Galih Nurca Dewa (20191660037)
2. Gunakan krim pelembap dan pelindung kulit.
3. Jaga supaya permukaan selalu bersih dan kering.
Novia Nur Laili (20191660117)
4. Perhatikan asupan nutrisi pasien, terutama cukupi
kebutuhan kalori dan protein.
5. Gunakan alas ranjang yang berisi jelly atau udara
PENYEBAB
sehingga sirkulasi udara lebih lancar dan tidak
o Luka tekan terjadi akibat tekanan pada kulit yang
lembap.
berkepanjangan. Ini merupakan masalah yang S1 KEPERAWATAN
6. Gunakan alas pada area bokong untuk menyerap
umum bagi pasien paralisis dan koma. Bagian
kelembapan.
tubuh yang paling berisiko adalah area yang FAKULTAS ILMU KESEHATAN
7. Pakai alas berupa guling atau bantal pada area yang bersentuhan langsung dengan permukaan
bersentuhan dengan ranjang (umumnya area pendukung, seperti kursi roda atau tempat tidur. UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
bokong, tulang ekor, tumit, dan betis). o Penyebab lainnya adalah kontak berkepanjangan
8. Jangan pernah menyeret pasien untuk mengubah dengan urin dan gesekan pada kulit yang SURABAYA
posisi (misalnya dari tempat tidur ke kursi roda) berbatasan atau dengan pakaian.
karena hal ini dapat menimbulkan luka pada 38
permukaan kulit.

Ganti posisi setiap 1-2 jam untuk mengurangi tekanan atau

 BAB IV

ANALISA

PENGALAMAN KELUARGA DALAM MERAWAT LANSIA DENGAN LUKA AKIBAT

TIRAH BARING/PRESSURE ULCERS DI RUMAH ANALISIS FENOMENOLOGI

Insiden pressure ulcers senantiasa meningkat, 1, 3 juta sd 3 juta orang dewasa secara
umum mengalami pressure ulcers. Sekitar 0, 4%-38% pressure ulcers terjadi di rumah sakit,
sedangkan 2, 2%-23% terjadi pada pasien dengan perawatan jangka panjang dan 0%-17% nya
terjadi pada saat perawatan pasien di rumah. Pressure ulcer dapat terjadi dalam waktu 2-6 jam,
kunci utama dalam pencegahannya adalah dengan mengidentifikasi secara akurat individu
yang beresiko tinggi, pencegahan yang komprehensif akan efektif untuk menurunkan angka
kejadian pressure ulcers dan tentunya dapat menurunkan biaya perawatan. Jenis penelitian
adalah kualitatif analisis fenomenologi yang bertujuan untuk mengeksplorasi pengalaman
keluarga dalam merawat luka pressure ulcers di rumah. Metode pengambilan data dengan
indeep interview. Tekhnik pengambilan sampel adalah purposive sampling dengan jumlah
partisipan sebanyak 6 orang. Didapatkan 6 tema sebagai berikut:

1. pressure ulcers terjadi pada waktu yang lama

2. penyakit kronis menyebabkan pasien harus tirah baring dalam waktu yang lama
3. pemilihan perawatan pada saat mengetahui ada masalah kesehatan
4. lebih memudahkan keluarga perawatan di rumah
5. menjaga kebersihan pasien dimandikan 1 kali sehari
6. perawatan rutin, dirawat oleh suster dari wound care.
Saran yang diberikan oleh peneliti:
1. Diharapakan hasil penelitian ini dapat dijadikan kajian bagi pihak rumah sakit agar lebih
membekali perawat dalam mempersiapkan keluarga yang akan melakukan perawatan di
rumah
2. Diharapkan untuk peneliti selanjutnya dapat meneliti lebih mendalam mengenai sejauh
mana pengetahuan keluarga mengenai pentingnya perawatan luka
3. Diharapakan penelitian ini dapat dijadikan tolak ukur bagi para staf pengajar dalam
mematangkan ilmu keperawatan gerontik yang berhubungan dengan perawatan luka.

39
 BAB V

Penutup

4.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil meta analisis Ausrralian Wound Management
Association (AWMA, 2012) mengindikasikan bahwa skala braden mempunyai
reliabilitas paling kuat. Scoonhoven, et al (2002) melalw penditian dengan
desain cohort prospectivemenyatakan braden's scale instrument terbaik untuk
prediksi pressure ulcerdiunit bedah, interne, neurologi, dan genan jika
dibandingkan Norton 's scale dan Waterlow. Skala Braden mempunyai validitas
yang paling tinggi dibandingkan dengan skala yang lainnya (Satekoa &
Ziakova, 2014). Skala braden lebih efektif dibandingkan dengan skala Norton
dalam memprediksi risikopressure ulcerdi ruang ICU (Bhoki, 2014) Sedangkan
menurut Mufarika (2013) skala Braden mempunyai validitas prediksi yang baik
dalam memprediksi kejadian pressure ulcer.

4.2 Saran
Penulis tentunya masih menyadari jika makalah diatas masih terdapat
banyak kesalahan dan jauh dari kesempurnaan. Penulis akan memperbaiki
makalah tersebut dengan berpedoman pada banyak sumber serta kritik yang
membangun dari para pembaca.

40
 Daftar isi

https://nursesinta.blogspot.com/2011/03/asuhan-keperawatan-luka-tekan.html

https://scholar.google.co.id/scholar?q=jurnal+analisa+pressure+ulcer&hl=id&as_sdt=0
&as_vis=1&oi=scholart#d=gs_qabs&u=%23p%3Dm5HZhWeX-6wJ

41