LAPORAN PENDAHULUAN

VULLNUS LASERATUM

A.Konsep Medis

1. Pengertian Vullnus

Kulit merupakan bagian tubuh yang paling luar yang berguna melindungi diri

dari trauma luar serta masuknya benda asing. Apabila kulit terkena trauma, maka

dapat menyebabkan luka/vulnus.

Vulnus/luka adalah keadaan dimana kontinuitas jaringan rusak bisa akibat

trauma, kimiawi, listrik radiasi ( Soerjarto Reksotradjo, dkk, 1995;415 ).

Vulnus/luka adalah suatu keadaaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh yang

dapat menyebabkan terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat mengganggu aktivitas

sehari-hari ( A. aziz Alimul. H, 1995;134 ).

Vulnus laseratum adalah luka robek akibat terkena mesin, kayu atau benda lainya

yang menyebabkan robeknya jaringan dan ada juga yang menyebutnya vulnus

laseratum adalah luka yang bentuknya tidak beraturan. Vulnus/luka adalah hilang atau

rusaknya sebagian jaringan tubuh ( R. Syamsuhidjar, dkk, 1998 ; 72 )

2. Etiologi

 Trauma tajam yang menimbulkan luka terbuka

 Trauma tumpul yang menyebabkan luka tertutup (vulnus occlusum) & luka terbuka

(vulnus avertum)

 Zat-zat kimia

 Radiasi
  Sengatan listrik

 Ledakaperubahan suhu

3. Fase Vullnus

(menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara alamiah

bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :

1) Fase inflamsi atau “ lagphase “ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi

pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan prosig

lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoini tertentu yang

mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan

khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasekontriksi dan proses penghentian

pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju

dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang

menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan

demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan

dan menahan kotoran dan kuman.

2) Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Tersifat oleh

proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-sel parenkim. Serat –

serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu dihancurkan dengan

demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas,

serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru : membentuk jaringan kemerahan dengan

permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas

dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan

kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan
 granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses

pendewasaan penyembuhan luka.

3) Fase “ remodeling “ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan berahir

bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis,

lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal.

4. Problem Three

Etiologi vullnus

Traumatik jaringan

Rusaknya kontinuitas jaringan

Kerusakan kulit kerusakan syaraf perifer perdarahan berlebihan

rusaknya barier tubuh menstimulasi pengeluaran perpindahan cairan

neurotransmitter (prostagladin intravaskuler ke
histamin,bradikinin, serotonin) ekstravaskuler

terpapar dengan lingkungan serabut eferen keluarnya cairan tubuh

(ketidakseimbangan)

Resiko tinggi infeksi kemampuan ambang batas tubuh kekurangan

tidak menahan volume cairan

syok neurogik resiko tinggi syok hipovolemik

5. Manifestasi Klinis

Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat (local) dan gejala

umum (mengenai seluruh tubuh)

a) Gejala Lokal
  Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris. Intensitas atau derajat

rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada berat / luas kerusakan ujung-ujung saraf

dan lokasi luka.

 Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada  Lokasi luka, jenis pembuluh

darah yang rusak.

 Diastase yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar

 Ganguan fungsi, fungdi anggota badan akan terganggu baik oleh karena rasa

nyeri atau kerusakan tendon.

b) Gejala umum

Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat penyuli/komplikasi yang

terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau perdarahan yang hebat.

6. Klasifikasi

 Hematoma : Perdarahan dibawah kulit

 Countosio : Luka memar

 Albratio : Kerusakan pada lapisan superficial (kulit)

 V. scissum : luka iris

 V. ictum : luka tusuk

 V. sclopetornum : luka tembak

 V. lacertum : luka robek

7. Komplikasi

1.komplikasi dini seperti : hematoma, seroma, infeksi

2.Komplikasi lanjut lanjut seperti : keloid dan parut hipertrifik dan kontraktur

8. Pemeriksaan Diagnostik
  MRI

 CT scan

 Ultrasonografi

Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a) Pengkajian Primer

 Airway

Adanya sumbatan / obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat

kelemahan reflek batuk, jika ada obstruksi maka lakukan:

 Chin lift/jaw trust

 Suction / hisap

 Guedel airway

 Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral

 Breathing

kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang

sulit dan/ atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi/aspirasi, whezing,

sonor,stridor/ngorok,ekspansi dinding dada

 Circulation

TD dapat normal atau meningkat,hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,

bunyi jantung normal pada tahap dini, distrimia, kulit dn membran mukosa pucat,

dingin,sianosis pada tahap lanjut

 Disability

Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri

atau sama sekali tidak sadar, tidak menganjurkan mengukur GCS. Adapun cara

yang cukup jelas dan cepat adalah:

 A (awake)

V: respon bicara

P : respon nyeri

U : tidak ada respon

b) Pengkajian sekunder

1. Identitas

Nama, Umur , Suku/ bangsa, Agama, Alamat, Pendidikan, Pekerjaan

2. Riwayat kesehatan sekarang

- Sumber kecelakaan

- Sumber panas atau penyebab yang berbahaya

- Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol,obat-obatan.

- Keadaan fisik sekitar luka

3. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM,gagal jantung,

sirosishepatis, gangguan pernafasan).

4. Pemeriksaan fisik

 Aktifitas atau istirahat

Gejala : merasa lemah dan lelah

Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahana keterbatasan rentang

gerak, perubahan aktifitas

 Sirkulasi

Gejala : Perubahan tekanan darah / normal

Tanda : Perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi

 Integritas ego
 Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian

Tanda : Ketakutan, cemas, gelisah

 Eliminasi

Gejala : Konstipasi, retensi urin

 Neurosensori

Gejala : Vertigo, tiitus, baal pada ekstermitas, kesemutan nyeri

Tanda : Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah

cidera, kemerah-merahan

 Nyeri / kenyamanan

Gejala : Nyeri pada daerah luka bila disentuh atau di tekan

Tanda :

- Wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah,

tidakbisa tidur

- Kulit nyeri panas

- Pada luka warna kemerahan, bau , edema

2. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas jaringan

2. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi

pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.

4. Resiko infeksi berhubungan dengan resiko masuknya microorganisme ke tubuh

3. Intervensi

DX 1 : Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas jaringan

Tujuan : nyeri berkurang

Kriteria Hasil :

- Menunjukkan eksperesi wajah/ postur tubuh rileks

Intervensi

1. Tutup luka segera mungkin

R/ suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung

saraf

2. Tinggikan ekstermitas luka

R/ Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunka pembentukan edema

3. kaji ulang keluhan nyeri (skala 3-0)

R/ perubahan skala nyeri dapat mengidentifikasikan terjadinya komplikasi atau perbaikan

fungsi saraf

4. anjurkan, ajarkan dan dampingi dalam menggunkan teknik relaksasi

R/ meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol yang dapat menurunkan

ketergantungan farmakologis

5. kolaborasi berikan / insruksikan penggunaan ADP

R/ ADP memberikan obat tepat waktu mencegah fluktuasi pada intensitas nyeri

DX 2 : . Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.

Tujuan : untuk tidak terjadi infeksi

Kriteria Hasil :

- Menujukkan regenerasi jaringan

- Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka

Intervensi

1. kaji ulang ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar

luka
R/ memberikan infornasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit

2. pertahankan penutupan luka dengan balutan biosintetik

R/ kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada

permukaan luka sampai lepasnya secara spontan kulit reepitelisasi

3. aspirasi bleb di bawah kulit graft dengan jarum steril / gulung denga lidi kapas steril

R/ bleb berisi cairan mencegah graft melekat pada jaringan di bawahnya meningkatkan resiko

kegagalan graft

DX 3 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi

pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.

Tujuan : untuk tidak menghambat aktivitas

Kriteria Hasil :

- Meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan / kompensasi bagian tubuh

- Menunjukkan teknik/ perilaku yang memampukan melakukan aktivitas

Intervensi

1. lakukan rehabilitasi pada penerimaan

R/ akan lebih mudah untuk membuat partisipasi bila pasien menyadari kemungkinan adanya

penyembuhan

2. lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan gerakan pasif kemudian

aktif

R/ mencegah secara progresif mengencangkan jaringan perut dan kontraktur

3. instruksikan dan bantu dalam mobilisasi, contoh tongkat, walker secara tepat

R/ meningkatkan keamanan ambulasi

4. Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual

R/ meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri dan membantu proses perbaikan.

5. kolaborasi dengan rehabilitasi, fisikal dan terapis kejuruan

R/ memberikan aktivitas/program latiha terintegrasi dan alat bantu khusus berdasarkan

kebutuhan individu

DX 4 : Resiko infeksi berhubungan dengan resiko masuknya microorganisme ke tubuh

Intervensi :

1. Pencegahan infeksi
Rasional: Meminimalisir terjadinya infeksi agar proses penyembuhan luka lebih cepat
2. Perawatan luka
Rasional: penyembuhan luka lebih cepat

4. Implementasi

Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari pada rencana tindakan

interdependent, dependent, independent.Pada pelaksanaan terdiri dari beberapa kegiatan,

validasi, rencana keperawatan, mendokumentasikan rencana keperawatan, memberikan

asuhan keperawatan dan pengumpulan data. (Susan Martin, 1998).

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang digunakan sebagai alat

untuk menilai keberhasilan dari asuhan keperawatan dan proses ini berlangsung terus

menerus yang diarahkan pada pencapaian tujuan yang diinginkan

 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (2012). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2. Jakarta : EGC

Doengoes, Marylin E., (2004), Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis Company.

Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (2003). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan Essentia

Media.

Ilyas, Sidarta. (2000). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta.

Wijana, Nana. (2003). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta

Doengoes, Marylin E., 1989, Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis Company.

Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (2000). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan Essentia

Media.

Ilyas, Sidarta. (2010). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta.
Wijana, Nana. (2003). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta

Acley, B. J., Ladwig,G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An

Evidence-Based Guide to Planingcare. 11th Ed. St. Louis: Esevier.