FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga : Tn A
2. Alamat : Jl. Arteri Supadio, Parit Derabak
3. Komposisi Keluarga :

No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Hub Keluarga

1 Tn. A L 62 tahun SD Petani KK

2 Ny. S P 44 tahun SD Ibu RT Istri
3 Nn. S P 21 tahun SMA Pelajar Anak

Genogram :

4. Tipe Keluarga : Keluarga inti

5. Suku Bangsa : Madura
6. Agama : Islam
7. Status sosial ekonomi keluarga
Anggota keluarga yang mencari nafkah adalah ayah dengan pendapatan sebulan yaitu < Rp.750.000
serta pengeluaran tidak menentu dan dapat memenuhi kebutuhan keluarga dengan baik.
8. Aktivitas rekreasi keluarga
Keluarga hanya bermain disekitar rumah dan kadang berkunjung ke keluarga yang lain

II. Riwayat dan Tahapan Perkembangan Keluarga

9. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Sesuai dengan tahap perkembangan keluarga Tn.A engan anak pertama berumur " tahun saat berarti
keluarga Tn.A pada tahap keluarga dengan anak pertama
 10. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Tidak ada
11. Riwayat keluarga inti
a. Riwayat penyakit Keturunan : Tidak ada
b. Riwayat kesehatan masing - masing anggota keluarga
c. Terlampir dalam tabel sebagai berikut

No. Nama Umur Keadan Imunisasi Tindakan

Kesehatan yang
dilakukan
1. Tn. A 62 tahun Sehat - Berobat ke
puskesmas
dan
membawa
2. Ny. S 52 tahun Sehat - penderita
ke
puskesamas
atau dokter
3. Nn. S 21 tahun Sehat Lengkap praktik

12. Riwayat keluarga sebelumnya

III. Lingkungan
13. Karakteristik rumah
Denah rumah
Luas Rumah 9 X 6 M
14. Karakateristik tetangga dan komunitas RW
Rumah jauh dari jalan kota sehingga lingkungan sekitar lebih sepi
15. Mobilitas geografis keluarga
Keluarga Tn. A sudah tinggal di parit derabak dari awal menikah sampai punya anak
16. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Waktu yang sering digunakan saat melaksanakan sholat dirumah
17. Sistem pendukung keluarga
Kebutuhan hidup setiap hari dibiayai oleh Tn. A

IV. Struktur Keluarga

18. Pola komunikasi keluarga
Pola komunikasi keluarga yang digunakan adalah pola komunikasi terbuka, tetapi yang mengambil
keputusan adalah Tn. A yang berperan sebagai kepala keluarga saat ini. Apabila ada masalah dalam
 keluarga ini biasaanya di didiskusikan bersama - sama dengan istri.
19. Struktur kekuatan keluarga

20. Struktur peran

Peran Tn. A sebagai kepala keluarga, pelindung dan Ny. S berperan sebagai dalam mengurus,
mengasuh, mencari,nafkah tambahan dan menyiapkan makanan bagi suami dan anaknya sedangkan
Nn. S berperan sebagai anak.
21. Nilai atau norma budaya
Keluarga ini mengajarkan ajaran sesuai dengan agama dan kepercayaanya mereka saling
menghormati satu sama dengan yang lain. Dalam keluarga diterapkan hidup bersih seperti mencuci
tangan sebelum makan.

V. Fungsi Keluarga
22. Fungsi afektif
Fungsi afektif Tn. A Ny. S Nn. S KET

a. Gambaran diri Baik Baik  Anak belum

mengerti
tentang
gambaran
diri
b. Perasaan dimiliki Ya Ya Ya
dan memiliki
c. Dukungan terhadap Ya Ya Ya
keluarga
d. Kehangatan Ya Ya Ya
dalam keluarga
e. Saling menghargai Ya Ya Ya

23. Fungsi sosialisasi

Fungsi sosialisasi Tn. A Ny. S Nn. S KET
a. Interaksi dan hubungan Baik Baik Baik -

keluarga
b. Keluarga belajar mengenai Ya Ya Ya -

norma, disiplin, budaya, dan

prilaku

24. Fungsi perawatan kesehatan

Jika ada anggota keluarga sakit istri yang merawat. Jika sakit keluarga memabawa anggota keluarga
yang sakit ke puskesmas atau ke dokter praktik
VI. Stres dan Koping Keluarga
25. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
Jika ada masalah keluarga Tn.A menghadapinya dengan mencari alternatif  menyelesaikannya
bersama - sama keluarga dan meyakini bahwa setiap masalah pasti ada jalan keluarnya.
26. Strategi koping
27. Strategi adaptasi disfungsional

VII. Harapan Keluarga

VIII. Data Tambahan

1. Nutrisi
Makan 3 kali Sehari (Pagi, Siang, malam)
2. Eliminasi
BAB : 3 kali sehari tergantung menu makanan
3. Istirahat tidur
Tidur siang : ±1 jam dari jam 11 sampai jam 12 siang
Tidur malam : ± 3 – 4 jam dari jam 22.00 sampai jam 01.00
4. Aktivitas sehari-hari
Sehari – hari nya bertani kadang serabutan
5. Gaya hidup tidak sehat (merokok, minum-minuman keras, dll)
Tn. A perokok aktif ± 21 tahun
IX. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Anak.... Ibu.... Bapak.....
Kepala
Tanda-tanda vital
BB, TB
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Dada
Abdomen
Tangan
Kaki
Keadaan umum
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
I. Analisa Data
Data ( sign, symptom) Masalah( P) Penyebab (E)
Data Subjektif Nyeri akut Ketidak mampuan
Klien mengatakan saat makan keluarga mengenal
sering BAB masalah kesehatan
anggota keluarga yang
sakit
Data Objektif:
Skala nyeri
P : nyeri karena diare
Q : Seperti di aduk-aduk
R : Perut bagian bawah
S : 4 (1-10)
T : Hilang timbul
Data subjektif Kurang pengetahuan Ketidak mampuan
Klien mengatakan BAB sehari keluarga
2 sampai 3 kali mempertahankan
hubungan timbal balik
Data objektif antara keluarga dan
Klien tampak bingung fasilitas kesehatan

II. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d ketidak mampuan keluarga mengenal masalah kesehatan anggota keluarga yang
sakit
2. Kurang pengetahuan b.d ketidak mampuan keluarga mempertahankan hubungan timbal balik
antara keluarga dan fasilitas kesehatan
III. Skala prioritas masalah / scoring

KRITERIA SKOR PEMBENARAN

1. sifat masalah : kurang / tidak 3x1=1 Masalah adalah aktual karena sudah terjadi,
sehat    3 berlangsung, dapat diatasi / dicegah dengan
penkes.

2. kemungkinan masalah dapat 1x2=1 Sumber daya keluarga ada (kemauan

di ubah : sebagian    2 menerima perubahan), keuangan memadai,
keluarga mempunyai motivisi tinggi untuk
merawat Tn. A agar gastroenteritis teratasi.

3. potensial masalah untuk di 2x1=2 Sampai saat ini Tn. A sudah pernah dibawa
cegah : cukup ke puskesmas jadi potensial masalah untuk
dicegah cukup.

4. Menonjolnya 1/2 X 1 = Ada masalah, namun keluarga

masalah : Ada, tetapi ½ menganggap tidak perlu segera ditangani
tidak harus segera
diatasi
4 1/2
IV. Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas

1. Nyeri akut b.d ketidak mampuan keluarga mengenal masalah kesehatan anggota keluarga yang
sakit
2. Kurang pengetahuan b.d ketidak mampuan keluarga mempertahankan hubungan timbal balik
antara keluarga dan fasilitas kesehatan
 Lampiran 2

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana Tindakan
Keperawatan
TUM TUK Kriteria Standar
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Setelah dilakukan Respon Verbal a. Menyebutkan a. Diskusikan bersama keluarga
ketidak mampuan Kunjungan kunjungan 1x 4 menit pengertian pengertian gastroenteritis
keluarga sebanyak 3 x45 keluarga mampu gastroenteritis dengan menggunakan lembar
mengenal menit keluarga mengenal masalah b. Menyebutkan balik
penyebab
masalah mampu mengenal Gastroenteritis b. Menjelaskan keluarga tentang
gastroenteritis
kesehatan masalah kesehatan c. Menyebutkan tanda-
pengertian gastroenteritis
anggota keluarga tentang tanda gastroenteritis c. Berikan pujian positif atas
yang sakit Gastroenteritis d. Menyebutkan cara jawaban yang tepat
perawatan d. Diskusikan dengan keluarga
gastroenteritis tentang penyebab
e. Mengidentifikasi gastroenteritis dengan
tanda/ gejala menggunakan lembar balik
gastroenteritis e. Motivasi keluarga untuk
menyebukan kembali penyebab
gastroenteritis
f. Berikan r pujian positif atas
usaha yang dilakukan keluarga
g. Diskusikan dengan keluarga
tentang tanda-tanda
gastroenteritis
h. Motivasi keluarga untuk
menyebutkan kembali tanda-
tanda gastroenteritis
 keluarga mampu Respon Verbal a. Menyebutkan a. Beri pujian positif atas usaha yang
mengambil akibat lanjut tidak dilakukan keluarga
keputusan untuk diobatinya b. Dorong keluarga untuk menyebutkan
merawat anngota gastroenteritis perawatan gastroenteritis
keluarga dengan b. Memutuskan
gastroenteritis untuk merawat
Tn. A dengan
gastroenteritis
keluarga mampu
Respon Verbal a. Menyebutkan
merawat anggota a. Berikan pujian positif atas
cara perawatan
keluarga yang sakit kemampuan keluarga dalam
gastroenteritis
dirumah. menyebutkan cara perawatan
b. Klien bisa b. Mengajarkan teknik relaksasi (tarik
melaksanakan nafas dalam) dan tehnik distraksi
tehnik relaksasi (mengalihkan perhatian terhadap
dan distraksi nyeri : menonton Tv)
c. membuat larutan c. Jelaskan pada keluarga akibat lanjut
garam dan gula apabila gastroenteritis tidak diobati
(larutan oralit) menggunakan lembar balik

keluarga mampu Menganjurkan keluarga untuk segera berobat

2. Kurang ke fasilitas kesehatan terdekat jika sakit
menggunakan
pengetahuan b.d fasilitas kesehatan
ketidak mampuan untuk merawat
keluarga anggota keluarga
mempertahankan dengan
hubungan timbal gastroenteritis
balik antara
keluarga dan
fasilitas kesehatan
 Lampiran 3

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tanggal dan waktu Implementasi Evaluasi
ke...
1 1. Menanyakan pada keluarga tentang gastroenteritis S: Tn. A dan Ny. A mampu menjelaskan
2. Menjelaskan pada keluarga tentang apa itu gastroenteritis, kembali tentang pengertian,
penyebabnya, tanda dan gejalanya penyebab, tanda dan gejala
3. Memberikan kesempatan pada keluarga untuk menanyakan Gastroenteritis
kembali hal-hal yang belum dimengerti
O: Tn. H menjelaskan bahwa gastritis
4. Menanyakan kembali pada keluarga tentang pengertian adalah infeksi pada lambung dan
gastroenteritis, penyebabnya, tanda dan gejalanya. penyebabnya adalah bakteri dan
5. Memberikan pujian atas keberhasilan keluarga menyebutkan makanan asam serta rokok. Tanda dan
kembali tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala gejalanya biasanya nyeri, mual,
gastroenteritis muntah dan kurang nafsu makan.
A: Masalah Teratasi
P: -

2 a. Menanyakan pada keluarga tentang diet untuk penyakit S: Tn. H danNy. E mampu menjelaskan
gastroenteritis kembali tentang diet untuk penyakit
b. Menjelaskan pada keluarga tentang apa itu diet untuk gastroenteritis gastroenteritis
c. Memberikan kesempatan pada keluarga untuk menanyakan kembali O: Tn. H dan Ny. E menjelaskan bahwa
hal-hal yang belum dimengerti diet untuk makanan yang di konsumsi
d. Menanyakan kembali pada keluarga tentang pengertian diet dan
makanan apa saja yang boleh diberikan pada penyakit gastroenteritis A: Masalah Teratasi
dan makanan apa yang harus dihindari.
e. Memberikan pujian atas keberhasilan keluarga menyebutkan P: -
kembali tentang makanan yang harus dihindari dan makanan yang
boleh dimakan