LAPORAN RESUM PADA AN.

J
DENGAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS (ISPA)
DI RUANG EMERALD BARAT RSUD BUDHI ASIH

Tanggal pengkajian : 12-02-2019

Hari : Selasa
1. Identitas Klien
Nama : An. J
Tanggal Lahir/Umur : 03-10-2015/ 3 tahun, 4 bulan
No. Rekam Medis :01155391
Jenis Kelamin :Laki - laki
Agama :Islam
Alamat :Bidara cina RT 12/04, Kp. Melayu
Diagnosa Medis :Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA)

2. Keluhan Utama
Orang tua mengatakan batuk tapi dahak susah keluar, sesak nafas, mual,demam naik
turun, tidak nafsu makan

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Anak dibawa ke IGD pada tanggal 10-02-2019 dengan keluhan sesak nafas, demam sejak
tgl 8 – 9 – 2019, batuk tapi dahak susah keluar,pilek tidak ada, mual ada, muntah 3 x/hari,
kejang tidak ada, BAK lancar, BAB lancar , TTV HR : 88 x/mnt, R : 24x/mnt, SH: 37 C,
TD : 100/56 mmHg, BB klien 9,2 Kg.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Orang tua mengatakan An. J baru di rawat di RSUD Budhi Asih tanggal 26 – 01 – 2019
dengan GEA.

5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboraterium tanggal 11-02-2019
Leukosit : 12,9 ribu/µL
Eritrosit : 4,5 juta/ µL
Hemoglobin : 13,4 g/dL
Hematokrit :39%
Trombosit : 255 ribu/ µL
GDS : 92
Natrium : 136 mmol/L
Kalium : 4,0 mmol/L
Clorida : 105 mmol/L
6. Identifikasi masalah
DS : Ortu mengatakan anaknya tidak nafsu makan, mual, sesak, batuk tapi dahak tidak
keluar, demam naik turun

DS : - Keadaan umum lemah ,kesadaran compos mentis

- TTV TD : 110/57 mmHg, HR : 88x/mnt, SH : 37 C, RR : 24x/mnt
- Makan habis ¼ porsi
- Klien tampak sesak
- Klien tampak batuk tapi dahak susah keluar
- BB 9,2 Kg
-
Hasil laboraterium tanggal 11-02-2019
Leukosit : 12,9 ribu/µL
Eritrosit : 4,5 juta/ µL
Hemoglobin : 13,4 g/dL
Hematokrit :39%
Trombosit : 255 ribu/ µL
GDS : 92
Natrium : 136 mmol/L
Kalium : 4,0 mmol/L
Clorida : 105 mmol/L

Diagnosa keperawatan : Keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

7. Intervensi
NOC
Nutrisi terpenuhi

NIC
- kaji status nutrisi pasien dari ¼ porsi habis jadi ½ posri habis
- anjurkan pasien makan sedikit demi sedikit tapi sering
- sajikan makanan selagi hangat
- ketahui makanan kesukaan pasien
- timbang BB pasien pada interval yang tepat
- kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diet yang sesuai

8. Implementasi
- Mengkaji status nutrisi pasien ( makan habis ½ porsi )
- Menganjurkan pasien makan sedikit sedikit tapi sering tiap 15 menit pasien
makan lagi sedikit – sedikit
- Sajikan makanan selagi hangat\mengetahui makanan kesukaan pasien ( chiken )
- Menimbang BB pasien , BB : 9,2 Kg
- Mengkolaborasi engan tim gizi dalam pemberian diet yang sesuai 3x MLTKTP,
ekstra puding
9. Evaluasi
S: ortu mengatakan anaknya sudah mulai mau makan sedikit – sedikit

O: - keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis

- Pasien makan habis ½ porsi dalam ½ jam
- Pasien makan makanan selagi hangat
- BB pasien 9,2 Kg

A : masalah teratasi sebagian

P : Intervensi lanjutkan
- Mengkaji status nutrisi pasien
- Anjurkan makan sedikit tapi sering selagi hangat
- Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit yang sesuai