Anda di halaman 1dari 28

ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PADA PASIEN ANEMIA
DI RUANG BOUGENVILE RSUD BANYUMAS

Oleh:
Rizka Rahmaharyanti, S.Kep
NG1D010007

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.BN DENGAN


HEMATEMESIS DI RUANG BOUGENVILE RSUD BANYUMAS
Pengkajian dilakukan pada : Hari Senin, tanggal 29 September 2014, pukul 21.30 wib.
Di Ruang Bougenvile RSUD Banyumas.

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama

: Ny. Nt

Umur

: 70 th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: Sekolah Dasar

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Siowot Rt. 04 Rw. 02, Kalibagor

Suku Bangsa

: Jawa / Indonesia

Diagnosa Medis

: Konstipasi, Anemia

Nomor RM

: 717491

Masuk RS

: 28/09/2014

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan tidak bisa BAB sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan seminggu yang lalu menderita diare dan langsung berobat
ke puskesmas. Sejak mengkonsumsi obat dari puskesmas, pasien malah tidak
bisa BAB sama sekali hingga 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga
mengeluhkan mual dan muntah disertai batuk yang sering kambuh sejak 2
tahun yang lalu.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat gastritis sejak masih muda.
4. Riwayat Keluarga
Di dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
yang sama dengan pasien atau penyakit keturunan (seperti hipertensi, diabetes

mellitus, asma) atau gangguan kejiwaan. Keluarga Pasien juga tidak ada yang
menderita penyakit menular.
5. Diagnosa medik pada saat masuk rumah sakit (MRS), pemeriksaan penunjang
dan tindakan yang telah dilakukan, mulai dari Pasien MRS (UGD) sampai
diambil kasus kelolaan. Masalah atau Dx medis pada saat MRS yaitu dispepsia
dengan konstipasi, hipertensi dan anemia.

C. Pengkajian Pola Fungsional


1. Pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan tidak tahu penyakit pasien, bila pasien mengeluh
sakit langsung dibawa ke dokter puskesmas. Menurut keluarga pasien, sehat
berarti mampu melakukan kegiatan sehari-hari tanpa gangguan. Pasien sangat
berharap bahwa penyakit yang dideritanya akan membaik sampai dengan
sembuh.
2. Nutrisi pola metabolik
Sebelum sakit

: Sejak seminggu yang lalu


Makan: nasi sedikit dengan lauk yang tidak menentu,tanpa
sayuran, makan jika ingin
Minum: 5-7 gelas/hari, jenis air teh dan sedikit air putih 1
gelas/hari

Selama sakit

: Di Rumah sakit
Makan: bubur dengan lauk dan sayur dan buah, hanya 2-3
sendok tiap kali makan, 3x/hari. Sedikit konsumsi sayur.
Minum: air putih 2 gelas/hari, jus diminum sedikit

3. Pola eliminasi
a. Pola defekasi
Sebelum sakit

: Belum BAB sejak 5 hari yang lalu.

Selama sakit

: Hingga

dilakukan

pengkajian

pada

tanggal

29

September 2014 pukul 21.30, pasien mengatakan masih


belum BAB.
b. Pola eliminasi urin
Sebelum sakit

BAK 5-7 kali dengan frekuensi sedang, warna dan bau


khas.

Selama sakit

BAK 5x/hari dengan frekuensi sedang, warna dan


bau khas.

4. Aktifitas-pola latihan
Sebelum sakit

: Kemampuan perawatan diri Klien baik, dilakukan secara


mandiri baik dalam makan/minum, toileting, berpakaian
dan mobilitas fisik.

Selama sakit

: Kemampuan perawatan diri Pasien terbatas, dijelaskan


pada tabel
Kemampuan dlm perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

2
x
x
x
x

x
x
x

Keterangan :
0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total.
5. Pola kognitif dan sensori
Kognitif:
a. Penglihatan
Penglihatan pasien masih baik untuk mengenali orang lain dan objek-objek
besar, namun kurang bisa melihat objek dalam jarak lebih dari 2 meter dan
tulisan-tulisan kecil. pasien juga tidak menggunakan kacamata.
b. Pendengaran
Pasien hanya bisa mendengar dengan jelas pada jarak kurang dari 1 meter.
c. Pengecap
Pasien masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam dan asin
dengan baik.
d. Sensasi
Pasien masih dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri.
Sensori:
Pasien masih mampu berbicara dengan baik, mampu mempraktekkan teknik
nafas dalam yang diajarkan dan dapat mengingat kapan nafas dalam dilakukan.

Pasien juga dapat membuat keputusan harus menjaga nutrisinya untuk


mempercepat kesembuhannya.

6. Pola istirahat-tidur
Pasien sebelum dirawat tidur 7-8 jam/hari. Selama dirawat pasien tidur 4-5
jam/hari terputus-putus karena pengobatan dan terpengaruh kondisi lingkungan.
7. Pola konsep diri
a. Gambaran diri/body image
Pasien mengatakan bahwa Pasien merasa bersyukur dengan anugrah yang
Tuhan telah berikan kepadanya. Pasien merasa beruntung karena tidak ada
bagian tubuh yang lain yang terserang penyakit.
b. Identitas diri
Pasien adalah seorang perempuan dan pasien merasa kurang puas dengan
keadaannya sekarang karena tidak bisa beraktivitas seperti biasa.
c. Peran
Pasien berperan sebagai seorang istri dari seorang suaminya, ibu dari
keempat orang anaknya dan nenek dari cucu-cucunya.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan bahwa walaupun Pasien sudah cukup tua, tetapi Pasien
harus tetap bersemangat sehingga dapat tetap bermanfaat dan melakukan
aktivitas secara mandiri.
e. Harga diri
Pasien tidak mempunyai harga diri rendah. Pasien tidak merasa malu karena
penyakit.
8. Pola peran dan hubungan
Selama di rumah sakit, pasien ditunggu oleh anak-anak dan cucunya secara
bergantian. Kedua anaknya telah menikah dan mempunyai kehidupan masingmasing. Pasien tinggal dengan cucunyadan sangat dekat dengan keluarganya.
Setiap ada masalah, pasien selalu menceritakan kepada mereka.
9. Pola reproduksi dan seksual
Pasien berjenis kelamin perempuan dan berperan sebagai ibu dari kedua orang
anaknya dan nenek dari cucu-cucunya. Suami pasien sudah meninggal sejak 15
tahun yang lalu, dan tidak menikah lagi setelah itu.

10. Pola pertahanan diri/koping


Pasien dan keluarga pasien mengatakan jika pasien ada masalah selalu bercerita
kepada keluarganya.
11. Pola keyakinan dan nilai
Pasien beragama Islam, sebelum sakit pasien rajin beribadah. Sesudah sakit,
pasien kebanyakan di tempat tidur, namun selalu berdoa.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : CM dengan GCS = E4M6V5
2. Tanda vital
a. Pernafasan: 20 x/menit
b. Nadi

: 94 x/menit

c. Suhu : 36 0C
d. Tekanan darah: 150/80 mmHg
3. Head to toe
a. Kepala

: bentuk mesochepal

1) Rambut : Rambut kering, mudah putus, tipis dan beruban


2) Mata

: conjungtiva anemis

3) Hidung : bentuk simetris, tidak terdapat sekret


4) Mulut

: mukosa kering, bibir pucat

5) Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen


b. Leher : tidak ada peningkatan JVP
c. Thorax : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
1) Paru-paru : vesikuler, tidak terdapat bunyi nafas tambahan
2) Jantung

: reguler

d. Abdomen : Cembung, supel, terdapat nyeri tekan, tidak terdapat distensi


Bising usus : 2x/menit
e. Genitalia : Perempuan, serviks dan dinding vagina pucat.
f. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : terpasang infus NaCl pada tangan kiri, pergerakan
terbatas, capillary refill : 3 detik
2) Ekstremitas bawah : Pucat pada telapak kaki

3) Reflek dan kekuatan motorik :


Tangan kanan
(5)

Tangan kiri
(5)

Kaki kanan

Kaki kiri

(5)

(5)

g. Kulit : Pucat, turgor kulit jelek (keriput) dan kering, akral dingin

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Jenis Px.

Nilai Normal

Hasil

Inter-

(29 Sep14) prestasi

Hasil

Inter-

(1 Okt14)

prestasi

Parameters :
- WBC

3,70-10,1 103/uL 10,2 103/uL

18,4 103/uL

Tinggi

- NEU

1,63-6,96 %

6,91 103/uL

Normal 17,4 103/uL

Tinggi

- LYM

1,09-2,99 %

2,06 103/uL

Normal 0,201 103/uL

Rendah

Tinggi

- MONO

0,24-0,79 %

1,07 10 /uL

0,705 10 /uL

Normal

- EOS

0,03-0,44 %

0,057 103/uL Normal 0,009 103/uL

Normal

- BASO

0,00-0,08 %

0,059 103/uL Normal 0,079 103/uL

Normal

- RBC

4,06-5,58 106/uL 4,17 106/uL

Normal 2,53 106/uL

Rendah

- HGB

12,9-15,9 gr/dl

8,57 gr/dl

Rendah 7,40 gr/dl

Rendah

- HCT

37,7-53,7 %

28,3 %

Rendah 22,2 %

Rendah

- MCV

81,1-96,0 fL

67,7 fL

Rendah 88,1 fL

Normal

- MCH

27,0-31,2 pg

20,5 pg

Rendah 29,3 pg

Normal

- MCHC

31,8-35,4 gr/dL 30,3 gr/dl

Rendah 33,3 gr/dl

Normal

- RDW

11,5-14,5 %

Tinggi

Tinggi

- PLT

155-355 103/uL 557 103/uL

Normal 232 103/uL

Normal

- MPV

6,90-10,6 fL

5,29 fL

Rendah 5,34 fL

Rendah

- Total Protein 6,6-8,7 g/dl

7,01 mmol/l

Normal

- Albumin

3,46-4,6 g/dl

3,98 g/dl

Normal

- Globulin

0-5 g/dl

3.03 g/dl

Normal

- Uric Acid

3,4-7,0 mg/dl

4,94 g/dl

Normal

- Kolesterol

0-200 mg/dl

138 mg/dl

Normal

15,0 %

Tinggi

Kimia Darah

16,0 %

- Trigliserida 0-200 mg/dl

87,2 mg/dl

Normal

- HDL

35-65 mg/dl

32,9 mg/dl

Rendah

- LDL

62-130 mg/dl

88 mg/dl

Normal

- HBs Ag

NEGATIF

NEGATIF

Normal

Golongan darah = B

F. Program Terapi
Dosis tiap
ampul/vial
500ml
500ml
350ml
40mg/2ml
80mg
60ml
250mg/ml
(2ml)
Amlodipin tablet 5mg
Sucralfat sirup
Terapi
IVFD NaCl
IVFD Tutofusin
PRC (Transfusi)
Inj Omeprazole
Inj Valsartan
Laxadin sirup
Inj Amikasin

29-09-2014 30-09-2014
Dosis
Dosis
20 tpm
20 tpm
21 tpm
21 tpm
2x1
2x1
1x1
3x1 sdt
2x1
2x1

01-10-2014
Dosis
20 tpm
21 tpm
2x1
1x1
3x1 sdt
2x1

2x1
3x2 sdt

2x1
3x2 sdt

2x1
3x2 sdt

II. ANALISA DATA


Data Fokus

Etiologi
DS :
Pola defekasi
tidak teratur
- Pasien mengatakan tidak bisa BAB
sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (farmakologis)
- Pasien mengatakan mengkonsumsi obat
anti diare sebelumnya
- Pasien mengatakan masih merasa mual
- Pasien mengatakan perut terasa penuh
- Pasien mengatakan sering kentut
DO :
- Pasien masih belum bisa BAB setelah 1
hari dirawat di rumah sakit
- Distensi Abdomen
- Terdapat nyeri tekan abdomen
- Bising usus hipoaktif : 2x/menit
- Perkusi abdomen pekak
DS :
Penurunan
- Pasien mengeluh lemas dan pusing kosentrasi Hb dan
kalau bangun dari tempat tidur
darah
DO :
- Pasien terlihat pucat, konjungtiva
anemis dan pasien terlihat lemas
- Hb : 8,57 gr/dl
- Hct : 28,3 %
- MCV : 67,7 fL
- MCH : 20,5 pg
- MCHC : 30,3 gr/dl
- RDW : 15,0 %
- Capillary refill : 3 detik
- Tanda-tanda vital :
TD
: 150/80 mmHg
Nadi
: 94 kali/menit
Suhu
: 36 oC
RR
: 20x/menit
DS :
- Keluarga pasien mengatakan Pasien
hanya makan paling banyak 3
sendok/hari, hanya pada saat ingin
minum obat.
- Keluarga pasien mengatakan pasien
menolak makan dan minum karena
mual.
DO:
- Pasien terlihat lemas dan tidak nafsu
makan

Ketidakmampuan
memasukkan
(mencerna)
makanan

Masalah
Konstipasi

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Konstipasi b.d pola defekasi tidak teratur (farmakologis)
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d Penurunan kosentrasi Hb dan darah
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
memasukkan (mencerna) makanan

IV. RENCANA KEPERAWATAN


No.
1

Diagnosa
keperawatan
Konstipasi b.d
pola defekasi
tidak teratur
(farmakologis)

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam


poladefekasi pasien dapat teratur dengan kriteria
hasil :
Bowel Elimination
No

Indikator

Awal

1.

Pola BAB dalam


batas normal
Mempertahankan
bentuk feses lunak
Bebas
dari
ketidaknyamanan
dan konstipasi

Tujuan
2 3 4 5
v

Cairan dan serat


adekuat
5. Aktivitas adekuat
6. Hidrasi adekuat

3
3

v
v

2.
3.

4.

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

Rasional

Constipation/ Impaction
Management
- Identifikasi
faktor - Mendefinisikan
masalah
penyebab dan kontribusi
konstipasi.
konstipasi
- Monitor tanda dan gejala - Bising usus mengindikasikan
konstipasi
kontraktilitas atau kerja usus
dalam mencerna makanan,
- Monitor bising usus
<7x/menit, aktivitas usus
melambat yang menyebabkan
konstipasi dan >7x/menit,
aktivitas usus meningkat yang
mengakibatkan diare
- Monitor feses: frekuensi, - Pada konstipasi, frekuensi
BAB
berkurang
dengan
konsistensi dan volume
konsistensi keras dan volume
yang sedikit
- Konsultasi
dengan - Untuk mendapatkan terapi
yang sesuai dengan indikasi
dokter
tentang
penurunan
dan
peningkatan bising usus
- Monitor tanda dan gejala - Mengidentifikasi
kemungkinan komplikasi atau
ruptur usus/peritonitis
akibat dari adanya konstipasi
pengetahuan
- Jelaskan etiologi dan - Menambah
pasien/keluarga pasien tentang
rasionalisasi
tindakan
penyakitnya
terhadap pasien
- Intake cairan yang adekuat
- Dukung intake cairan
dan konsumsi tinggi serat
- Kolaborasikan dengan

2.

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer b.d
Penurunan
kosentrasi Hb dan
darah

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam


perfusi jaringan perifer pasien efektif dengan
kriteria hasil :
Tissue perfusion: cellular
No

Indikator

1. Tekanan darah sistol


2. Tekanan darah diastol
3. Membran mukosa
berwarna merah
muda
4. Capillary refill
5. Mual
6. Haluaran urin adekuat
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

Awal
3
3
3

Tujuan
2 3 4 5
v
v
v

4
3
4

v
v
v

ahli gizi diet tinggi serat


dan cairan
Kolaborasikan
pemberian
pelunak
feses, laksatif sesuai
indikasi
Awasi tanda vital, kaji
warna kulit, suhu dan
kelembaban,
apakah
seluruh
tubuh
atau
terlokalisir
Kaji untuk respon verbal
melambat,
mudah
terangsang,
agitasi,
gangguan
memori,
bingung
Catat
keluhan
rasa
dingin, pertahankan suhu
lingkungan dan tubuh
sesuai indikasi

memperlancar
proses
pencernaan dan eliminasi
fekal
- Penggunaan profilaktik dapat
mencegah komplikasi lanjut
- Memberikan
informasi
tentang derajat/keadekuatan
perfusi
jaringan
dan
membantu
menentukan
kebutuhan intervensi.
- Dapat
mengindikasikan
gangguan fungsi serebral
karena
hipoksia
atau
defisiensi vitamin B12

- Vasokonstriksi (ke organ


vital) menurunkan sirkulasi
perifer. Kenyamanan pasien/
kebutuhan rasa hangat harus
seimbang dengan kebutuhan
untuk menghindari panas
berlebihan
pencetus
vasodilatasi
(penurunan
perfusi organ)
Ukur capillary refill
- Mengindikasikan kecepatan
perfusi ke jaringan perifer
Palpasi nadi perifer
Awasi
pemeriksaan - Mengidentifikasi defisiensi
laboratorium,
mis.,
dan kebutuhan pengobatan/
Hb/Ht dan jumlah SDM,
respon terhadap terapi
GDA
Berikan SDM darah - Meningkatkan jumlah sel

Ketidakseimbang
an nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh b.d
ketidakmampuan
memasukkan
(mencerna)
makanan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan


nutrisi pasien seimbang dengan kriteria hasil :
Tujuan
No
Indikator
Awal
1 2 3 4 5
1. Intake zat gizi
3
v
(nutrien)
2. Intake
3
v
makanan dan
cairan
3. Energi
3
v

Keterangan :
1 = Tidak adekuat
2 = Ringan
3 = Sedang
4 = Kuat
5 = Adekuat total

lengkap/packed, produk
pembawa
oksigen
:
darah sesuai indikasi.
memperbaiki defisiensi untuk
Awasi
ketat
untuk
menurunkan
resiko
komplikasi transfusi
perdarahan
Nutrition Management
- Kaji kemampuan pasien - Mengetahui adanya kelemahuntuk
mendapatkan
an atau malfungsi organ
nutrisi yang dibutuhkan
pencernaan, factor biologis
(mual,muntah) atau hal lain
yang dapat mempengaruhi
masukan
nutrisi
pasien
berkurang.
- Kaji
adanya
alergi - Meminimalkan
terjadinya
makanan
reaksi alergi
- Kolaborasi dengan ahli - Meningkatkan
suplai
gizi untuk menentukan
makanan
yang
sesuai
jumlah kalori dan nutrisi
kebutuhan
yang dibutuhkan pasien.
- Berikan makanan yang - Meningkatkan daya tahan
terpilih (sudah dikonsultubuh terhadap penyakit
tasikan dengan ahli gizi)
- Berikan
informasi - Meningkatkan pengetahuan
tentang kebutuhan nutrisi
pasien mengenai makanan
yang dibutuhkan dirinya
Nutrition Monitoring
- Monitor tipe dan jumlah - Mengetahui adanya tanda
aktivitas yang biasa
malnutrisi
dilakukan
- Monitor kulit kering dan - Kulit kering, turgor kulit yang
perubahan pigmentasi
jelek, rambut yang mudah
- Monitor turgor kulit
patah mengindikasikan tanda
malnutrisi

- Monitor
mual
dan - Tanda
kekurangan
muntah
protein/malnutrisi
- Monitor kadar albumin,
total protein, Hb dan Ht

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/tgl
1 Senin/
29-09-14

Jam
10.00

Dx

Implementasi
- Mencuci tangan sebelum tindakan keperawatan
- Memonitor keadaan pasien
- Mengkaji keluhan pasien

2
3
3
2
1
1

- Memeriksa tanda vital, mengobservasi warna


kulit, suhu dan kelembaban, apakah seluruh
tubuh atau terlokalisir
- Memeriksa nadi perifer
- Memonitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
- Memonitor turgor kulit
- Mengukur capillary refill
- Mengauskultasi bising usus
- Mengobservasi apakah terdapat tanda dan
gejala konstipasi

Respon
- Tangan terbebas dari kuman
- Keadaan pasien sedang, kesadaran compos
mentis
- Pasien mengatakan perutnya bega, lemas
dan merasa mual
TD
: 150/80 mmHg
Nadi
: 94 kali/menit
Suhu : 36 oC
RR
: 20x/menit
Warna kulit pasien sawo matang dan
kering pada seluruh tubuh
- Turgor kulit pasien jelek (keriput)
- capillary refill : 3 detik
- Bising usus : 2x/menit (hipoaktif)
- Pasien mengatakan tidak bisa BAB sejak 5
hari sebelum masuk rumah sakit hingga
hari ini, terdapat distensi pada abdomen,
perkusi pekak dan terdapat nyeri tekan.
- Pasien mengatakan mengkonsumsi obat
anti diare seminggu sebelum masuk rumah
sakit, jarang makan sayur atau buahbuahan.
- Pasien masih belum bisa BAB hingga hari
ini
- Tidak terdapat nyeri lepas dan tanda infeksi
pada pasien

- Mengidentifikasi
faktor
kontribusi konstipasi

- Memonitor feses: frekuensi, konsistensi dan


volume
- Melakukan pemeriksaan fisik apakah terdapat
tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis :
pemeriksaan blumbergs sign (nyeri lepas)
- Mengkaji respon verbal melambat, mudah - Respon verbal pasien baik, namun karena
sudah tua, fungsi mendengarnya sedikit
terangsang, agitasi, gangguan memori, bingung
terganggu, harus meninggikan volume

penyebab

dan

Paraf

13.00

14.00

11.00

12.00

suara jika ingin berkomunikasi dengan


pasien disertai bahasa tubuh. pasien tidak
terlihat bingung dan tidak terdapat agitasi.
Menanyakan apakah terdapat keluhan rasa - Pasien mengatakan tidak merasa dingin.
dingin, mengatur suhu lingkungan dan tubuh
sesuai indikasi
Menanyakan apakah pasien memiliki alergi - Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
makanan
terhadap makanan apapun hingga saat ini.
Mengkaji
kemampuan
pasien
untuk - Keluarga pasien mengatakan pasien hanya
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
makan 2-3 sendok tiap kali makan karena
rasa mual dan tidak nafsu makan. Pasien
juga enggan mkan sayur karen atidak suka.
hanya minum jus sedikit.
Memonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa - Selama di RS, pasien hanya beraktivitas di
dilakukan
tempat tidur, karena merasa lemas dan
pusing jika bangun dari tepat tidur (duduk)
Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk - Diit bubur dengan lauk dan sayur, TKTP
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang tinggi serat.
dibutuhkan pasien
Memberikan
makanan
yang
telah - Pasien terlihat enggan untuk makan. Hanya
dikonsultasikan dengan ahli gizi
makan sedikit (3 sendok) selanjutnya
merasa mual, dan minum air putih setengah
gelas
Memberikan
obat
antifibrolitik
untuk - Sucralfat sirup 2 sdt, tidak terdapat reaksi
mencegah perdarahan pada lambung / organ alergi pada pasien
pencernaan
Memberikan obat anti sekresi asam lambung - Injeksi Omeprazole (40mg), tidak terdapat
untuk mengurangi rasa mual
reaksi alergi pada pasien
Memonitor mual dan muntah
- Pasien mengatakan selalu merasa mual,
terutama saat makan, walaupun tidak
sampai muntah
- Total Protein : 7,01 mmol/l (6,6-8,7 g/dl)
Memonitor kadar albumin, total protein

Selasa/
30-09-14

18.00

20.00

24.00

05.00

Albumin : 3,98 g/dl (3,46-4,6 g/dl)


- HB :8,57 gr/dl (12,9-15,9 gr/dl) (Rendah)
Mencatat hasil pemeriksaan Hb,Ht
Ht : 28,3 % (37,7-53,7 %) (Rendah)
Memberikan
makanan
yang
telah - Pasien terlihat enggan untuk makan. Hanya
dikonsultasikan dengan ahli gizi
makan sedikit (3 sendok) selanjutnya
merasa mual, dan minum air putih setengah
gelas
Memberikan
obat
antifibrolitik
untuk - Sucralfat sirup 2 sdt, tidak terdapat reaksi
mencegah perdarahan pada lambung / organ alergi pada pasien
pencernaan
Memberikan
obat
antifibrolitik
untuk - Sucralfat sirup 2 sdt, tidak terdapat reaksi
mencegah perdarahan pada lambung / organ alergi pada pasien
pencernaan
Memberikan obat anti sekresi asam lambung - Injeksi Omeprazole (40mg), tidak terdapat
untuk mengurangi rasa mual
reaksi alergi pada pasien
Memberikan darah lengkap/packed, produk - Sediaan darah (PRC) gol.B, 350 cc,
darah sesuai indikasi. Melakukan pengawasan Transfusi selesai dalam 4 jam, pukul 04.00
WIB, tidak terdapat reaksi alergi / kompliketat untuk komplikasi transfusi
kasi pemberian transfusi pada pasien

- Mencuci tangan sebelum tindakan keperawatan


- Memonitor keadaan pasien
2

2
3

- Tangan terbebas dari kuman


- Keadaan pasien sedang, kesadaran compos
mentis
Mengkaji keluhan pasien
- Pasien mengatakan perutnya bega, lemas
dan merasa mual
TD
: 130/80 mmHg
Memeriksa tanda vital, mengobservasi warna
Nadi
: 82 kali/menit
kulit, suhu dan kelembaban, apakah seluruh
Suhu : 36,5 oC
tubuh atau terlokalisir
RR
: 20x/menit
Memeriksa nadi perifer
Warna kulit pasien sawo matang dan
Memonitor kulit kering dan perubahan
kering pada seluruh tubuh
pigmentasi
- Turgor kulit pasien jelek (keriput)
Memonitor turgor kulit

07.00

2
3

- Mengukur capillary refill


- Memberikan
makanan
yang
dikonsultasikan dengan ahli gizi

12.00

15.00

18.00

- capillary refill : 3 detik


telah - Pasien terlihat enggan untuk makan. Hanya
makan sedikit (3 sendok) selanjutnya
merasa mual, dan minum air putih setengah
gelas
- Bising usus : 2x/menit (hipoaktif)
Memonitor bising usus
Memonitor feses: frekuensi, konsistensi dan - Pasien mengatakan masih belum BAB
volume
Menganjurkan pasien untuk memperbanyak - Anjurkan pasien untuk memperbanyak
minum air putih, makan sayur, buah dan
intake cairan dan makanan berserat
mengahabiskan jus yang diberikan dari
rumah sakit
Memberikan informasi tentang kebutuhan Pasien mengerti tentang kebutuhan
nutrisi (tinggi protein dan kalori serta tinggi nutrisinya dan berjanji untuk berusaha
menepatinya dengan menambah porsi
serat)
makan dari yang sebelumnya dan
memperbanyak konsumsi serat dan buah.
Memberikan
makanan
yang
telah - Pasien terlihat berusaha menghabiskan
makannya, walaupun hanya habis porsi,
dikonsultasikan dengan ahli gizi
sayur habis, air putih 1 gelas dan jus
gelas.
Memberikan
obat
antifibrolitik
untuk - Sucralfat sirup 2 sdt, tidak terdapat reaksi
mencegah perdarahan pada lambung / organ alergi pada pasien
pencernaan
Memberikan obat laksatif untuk membantu - Laxadin sirup (60ml) 1 sdt, tidak terdapat
reaksi alergi
melancarkan BAB pasien
Memberikan obat anti sekresi asam lambung - Injeksi Omeprazole (40mg), tidak terdapat
reaksi alergi pada pasien
untuk mengurangi rasa mual
- Pasien mengatakan mual berkurang
Memonitor mual dan muntah
Memonitor feses: frekuensi, konsistensi dan - BAB sedikit, cair
volume
Memberikan
makanan
yang
telah - Nasi habis, lauk sisa sedkit, minum 1 gelas

20.00

24.00

Rabu/
01-10-14

05.00

dikonsultasikan dengan ahli gizi


Memberikan
obat
antifibrolitik
untuk
mencegah perdarahan pada lambung / organ
pencernaan
Memberikan obat laksatif untuk membantu
melancarkan BAB pasien
Memberikan
obat
antifibrolitik
untuk
mencegah perdarahan pada lambung / organ
pencernaan
Memberikan obat anti sekresi asam lambung
untuk mengurangi rasa mual
Memberikan darah lengkap/packed, produk
darah sesuai indikasi. Melakukan pengawasan
ketat untuk komplikasi transfusi

- Mencuci tangan sebelum tindakan keperawatan


- Memonitor keadaan pasien
- Mengkaji keluhan pasien
2

2
3

07.00

3
2
3

- Memeriksa tanda vital, mengobservasi warna


kulit, suhu dan kelembaban, apakah seluruh
tubuh atau terlokalisir
- Memeriksa nadi perifer
- Memonitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
- Memonitor turgor kulit
- Mengukur capillary refill
- Memberikan
makanan
yang
telah
dikonsultasikan dengan ahli gizi

air putih dan jus habis.


- Sucralfat sirup 2 sdt, tidak terdapat reaksi
alergi pada pasien
- Laxadin sirup (60ml) 1 sdt, tidak terdapat
reaksi alergi
- Sucralfat sirup 2 sdt, tidak terdapat reaksi
alergi pada pasien
- Injeksi Omeprazole (40mg), tidak terdapat
reaksi alergi pada pasien
- Sediaan darah (PRC) gol.B, 350 cc,
Transfusi selesai dalam 4 jam, pukul 04.00
WIB, tidak terdapat reaksi alergi / komplikasi pemberian transfusi pada pasien
- Tangan terbebas dari kuman
- Keadaan pasien sedang, kesadaran compos
mentis
- Pasien mengatakan perutnya bega, lemas
dan merasa mual
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 94 kali/menit
Suhu : 36 oC
RR
: 20x/menit
Warna kulit pasien sawo matang dan
kering pada seluruh tubuh
- Turgor kulit pasien jelek (keriput)
- capillary refill : 3 detik
- Nasi habis, lauk sisa sedkit, minum 1 gelas
air putih dan jus habis.

12.00
18.00

15.00

1
2

18.00

20.00
3
2

24.00

1
3

3
2

- Memonitor bising usus


- Memonitor feses: frekuensi, konsistensi dan
volume
- Memberikan
makanan
yang
telah
dikonsultasikan dengan ahli gizi
- Memberikan
obat
antifibrolitik
untuk
mencegah perdarahan pada lambung / organ
pencernaan
- Memberikan obat laksatif untuk membantu
melancarkan BAB pasien
- Mencatat hasil pemeriksaan Hb,Ht
- Memberikan obat anti sekresi asam lambung
untuk mengurangi rasa mual
- Memonitor mual dan muntah
- Memberikan
makanan
yang
telah
dikonsultasikan dengan ahli gizi
- Memberikan
obat
antifibrolitik
untuk
mencegah perdarahan pada lambung / organ
pencernaan
- Memberikan obat laksatif untuk membantu
melancarkan BAB pasien
- Memberikan
obat
antifibrolitik
untuk
mencegah perdarahan pada lambung / organ
pencernaan
- Memberikan obat anti sekresi asam lambung
untuk mengurangi rasa mual
- Memberikan darah lengkap/packed, produk
darah sesuai indikasi. Melakukan pengawasan
ketat untuk komplikasi transfusi

- Bising usus : 5x/menit


- BAB padat, lumayan banyak, bau khas,
warna kuning kecoklatan
- Makanan dari rumah sakit habis. pasien
terlihat lebih bertenaga
- Sucralfat sirup 2 sdt, tidak terdapat reaksi
alergi pada pasien
- Laxadin sirup (60ml) 1 sdt, tidak terdapat
reaksi alergi
- Hb : 7,40 gr/dl (rendah)
Ht : 22,2 % 9rendah)
- Injeksi Omeprazole (40mg), tidak terdapat
reaksi alergi pada pasien
- Pasien mengatakan mual berkurang
- Nasi habis, lauk sisa sedkit, minum 1 gelas
air putih dan jus habis.
- Sucralfat sirup 2 sdt, tidak terdapat reaksi
alergi pada pasien
- Laxadin sirup (60ml) 1 sdt, tidak terdapat
reaksi alergi
- Sucralfat sirup 2 sdt, tidak terdapat reaksi
alergi pada pasien
- Injeksi Omeprazole (40mg), tidak terdapat
reaksi alergi pada pasien
- Sediaan darah (PRC) gol.B, 350 cc,
Transfusi selesai dalam 4 jam, pukul 04.00
WIB, tidak terdapat reaksi alergi / komplikasi pemberian transfusi pada pasien

VI.

EVALUASI

No

Hari/tanggal

Senin/
29-09-14

Jam
14.00

Diagnosa
Keperawatan
Konstipasi b.d pola
defekasi tidak teratur
(farmakologis)

EVALUASI (SOAP)
S:
- Pasien mengatakan tidak bisa BAB sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit
- Pasien mengatakan mengkonsumsi obat anti diare sebelumnya
- Pasien mengatakan masih merasa mual
- Pasien mengatakan perut terasa penuh
- Pasien mengatakan sering kentut
O:
- Pasien masih belum bisa BAB setelah 1 hari dirawat di rumah sakit
- Distensi Abdomen
- Terdapat nyeri tekan abdomen
- Bising usus hipoaktif : 2x/menit
- Perkusi abdomen pekak
A : Masalah konstipasi belum teratasi
No
1.
2.
3.

Indikator

Pola BAB dalam batas normal


Mempertahankan bentuk feses lunak
Bebas dari ketidaknyamanan dan
konstipasi
4. Cairan dan serat adekuat
5. Aktivitas adekuat
6. Hidrasi adekuat

Saat
ini
2
2
2
3
3
3

2
2
2

Tujuan
2 3 4 5
v
v
v

3
3
3

v
v
v

Awal

P:
Lanjutkan intervensi :
- Memberikan obat laksatif untuk membantu melancarkan BAB pasien

- Memonitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume


- Memberikan obat laksatif untuk membantu melancarkan BAB pasien
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer b.d
Penurunan kosentrasi
Hb dan darah

S:
- Pasien mengeluh lemas dan pusing kalau bangun dari tempat tidur
O:
- Pasien terlihat pucat, konjungtiva anemis dan pasien terlihat lemas
- Hb : 8,57 gr/dl
- Hct : 28,3 %
- MCV : 67,7 fL
- MCH : 20,5 pg
- MCHC : 30,3 gr/dl
- RDW : 15,0 %
- Tanda-tanda vital :
TD
: 150/80 mmHg
Nadi
: 94 kali/menit
Suhu : 36 oC
RR
: 20x/menit
A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi sebagian
Saat
No
Indikator
Awal
ini
1
1. Tekanan darah sistol
3
3
2. Tekanan darah diastol
3
3
3. Membran mukosa berwarna merah muda
3
3
4. Capillary refill
4
4
5. Haluaran urin adekuat
5
4

Tujuan
2 3 4 5
v
v
v
v
v

P : Lanjutkan intervensi
- Periksa tanda vital, mengobservasi warna kulit, suhu dan kelembaban, apakah
seluruh tubuh atau terlokalisir

- Periksa nadi perifer


- Ukur capillary refill
- Berikan obat antifibrolitik untuk mencegah perdarahan pada lambung / organ
pencernaan
- Berikan obat antifibrolitik untuk mencegah perdarahan pada lambung / organ
pencernaan
- Berikan darah lengkap/packed, produk darah sesuai indikasi. Melakukan
pengawasan ketat untuk komplikasi transfusi
S:
Ketidakseimbangan
- Keluarga pasien mengatakan Pasien hanya makan paling banyak 3 sendok/hari,
nutrisi kurang dari
hanya pada saat ingin minum obat.
kebutuhan tubuh b.d - Keluarga pasien mengatakan pasien menolak makan dan minum karena mual.
ketidakmampuan
memasukkan
O:
(mencerna) makanan Pasien terlihat lemas dan tidak nafsu makan
A : Masalah Kekurangan nutrisi belum teratasi
No
1.
2.
3.

Indikator
Intake zat gizi (nutrien)
Intake makanan dan cairan
Energi

Saat
ini
3
3
3

Awal
3
3
3

Tujuan
2 3 4 5
v
v
v

P:
Lanjutkan intervensi
- Memberikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Selasa/
30-09-14

24.00

Konstipasi b.d pola


defekasi tidak teratur
(farmakologis)

S:
- Pasien mengatakan BAB cair sedikit pukul 15.00
- Pasien mengatakan mual berkurang
- Pasien mengatakan sudah mulai mau menghabiskan sayur dari rumah sakit dan

minum banyak
O:
- Distensi Abdomen berkurang
- Bising usus : 5x/menit
- Perkusi abdomen pekak
A : Masalah konstipasi belum teratasi
No
1.
2.
3.

Indikator

Pola BAB dalam batas normal


Mempertahankan bentuk feses lunak
Bebas dari ketidaknyamanan dan
konstipasi
4. Cairan dan serat adekuat
5. Aktivitas adekuat
6. Hidrasi adekuat

Saat
ini
3
3
3
5
4
5

2
2
2

Tujuan
2 3 4 5
v
v
v

3
3
3

v
v
v

Awal

P:
Lanjutkan intervensi :
- Memberikan obat laksatif untuk membantu melancarkan BAB pasien
- Memonitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
- Memberikan obat laksatif untuk membantu melancarkan BAB pasien
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer b.d
Penurunan kosentrasi
Hb dan darah

S:
- Pasien masih mengeluh lemas dan pusing kalau bangun dari tempat tidur
O:
- Pasien terlihat pucat, konjungtiva anemis dan pasien terlihat lemas
- Capillary refill : 3 detik
- Tanda-tanda vital :
TD
: 130/80 mmHg
Nadi
: 82 kali/menit

Suhu
RR

: 36,5 oC
: 20x/menit

A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi sebagian


Saat
No
Indikator
Awal
ini
1
1. Tekanan darah sistol
4
3
2. Tekanan darah diastol
5
3
3. Membran mukosa berwarna merah muda
3
3
4. Capillary refill
4
4
5. Haluaran urin adekuat
5
4

Tujuan
2 3 4 5
v
v
v
v
v

P : Lanjutkan intervensi
- Periksa tanda vital, mengobservasi warna kulit, suhu dan kelembaban, apakah
seluruh tubuh atau terlokalisir
- Periksa nadi perifer
- Ukur capillary refill
- Berikan obat antifibrolitik untuk mencegah perdarahan pada lambung / organ
pencernaan
- Berikan obat antifibrolitik untuk mencegah perdarahan pada lambung / organ
pencernaan
- Berikan darah lengkap/packed, produk darah sesuai indikasi. Melakukan
pengawasan ketat untuk komplikasi transfusi
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan
memasukkan
(mencerna) makanan

S:
- Keluarga pasien mengatakan Pasien sudah bisa menghabiskan makanan porsi
tiap kali makan, dan minum jus gelas.
- Pasien mengatakan mual berkurang
- Pasien mengatakan lebih segar
O:
Pasien terlihat lebih segar an nafsu makannya bertambah

A : Masalah Kekurangan nutrisi teratasi sebagian


Saat
No
Indikator
ini
1. Intake zat gizi (nutrien)
4
2. Intake makanan dan cairan
4
3. Energi
4

Awal

3
3
3

Tujuan
2 3 4 5
v
v
v

P:
Lanjutkan intervensi
- Memberikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Rabu/
01-10-14

24.00

Konstipasi b.d pola


defekasi tidak teratur
(farmakologis)

S:
- Pasien mengatakan BAB padat, lumayan banyak, warna dan bau khas pukul
07.00
- Pasien mengatakan mual berkurang
- Pasien mengatakan sudah mulai mau menghabiskan sayur dari rumah sakit dan
minum banyak
O:
- Bising usus : 7x/menit
- Abdomen supel
- Tidak terdapat nyeri tekan abdomen
A : Masalah konstipasi teratasi
No

Indikator

1.
2.
3.

Pola BAB dalam batas normal


Mempertahankan bentuk feses lunak
Bebas dari ketidaknyamanan dan
konstipasi
Cairan dan serat adekuat

4.

Saat
ini
5
5
5
5

2
2
2

Tujuan
2 3 4 5
v
v
v

Awal

5. Aktivitas adekuat
6. Hidrasi adekuat

5
5

3
3

v
v

P : Intervensi dihentikan
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer b.d
Penurunan kosentrasi
Hb dan darah

S:
- Pasien masih mengeluh lemas dan pusing kalau bangun dari tempat tidur
O:
- Pasien terlihat pucat, konjungtiva anemis dan pasien terlihat lemas
- Capillary refill : 3 detik
- Tanda-tanda vital :
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 94 kali/menit
Suhu : 36 oC
RR
: 20x/menit
A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi sebagian
Saat
No
Indikator
Awal
ini
1
1. Tekanan darah sistol
5
3
2. Tekanan darah diastol
5
3
3. Membran mukosa berwarna merah muda
4
3
4. Capillary refill
4
4
5. Haluaran urin adekuat
5
4

Tujuan
2 3 4 5
v
v
v
v
v

P : Lanjutkan intervensi
- Periksa tanda vital, mengobservasi warna kulit, suhu dan kelembaban, apakah
seluruh tubuh atau terlokalisir
- Periksa nadi perifer
- Ukur capillary refill
- Berikan obat antifibrolitik untuk mencegah perdarahan pada lambung / organ

pencernaan
- Berikan obat antifibrolitik untuk mencegah perdarahan pada lambung / organ
pencernaan
- Berikan darah lengkap/packed, produk darah sesuai indikasi. Melakukan
pengawasan ketat untuk komplikasi transfusi
S:
- Keluarga pasien mengatakan Pasien sudah bisa menghabiskan makanan dan jus
Ketidakseimbangan
yang diberikan.
nutrisi kurang dari - Pasien mengatakan mual berkurang
kebutuhan tubuh b.d - Pasien mengatakan lebih segar
ketidakmampuan
memasukkan
O:
(mencerna) makanan Pasien terlihat lebih segar an nafsu makannya bertambah
A : Masalah Kekurangan nutrisi teratasi
No
1.
2.
3.

Indikator
Intake zat gizi (nutrien)
Intake makanan dan cairan
Energi

P:
- Intervensi selesai

Saat
ini
5
5
5

Awal
3
3
3

Tujuan
2 3 4 5
v
v
v