Oleh:
Rizka Rahmaharyanti, S.Kep
NG1D010007
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama
: Ny. Nt
Umur
: 70 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: Sekolah Dasar
Pekerjaan
Alamat
Suku Bangsa
: Jawa / Indonesia
Diagnosa Medis
: Konstipasi, Anemia
Nomor RM
: 717491
Masuk RS
: 28/09/2014
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan tidak bisa BAB sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan seminggu yang lalu menderita diare dan langsung berobat
ke puskesmas. Sejak mengkonsumsi obat dari puskesmas, pasien malah tidak
bisa BAB sama sekali hingga 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga
mengeluhkan mual dan muntah disertai batuk yang sering kambuh sejak 2
tahun yang lalu.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat gastritis sejak masih muda.
4. Riwayat Keluarga
Di dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
yang sama dengan pasien atau penyakit keturunan (seperti hipertensi, diabetes
mellitus, asma) atau gangguan kejiwaan. Keluarga Pasien juga tidak ada yang
menderita penyakit menular.
5. Diagnosa medik pada saat masuk rumah sakit (MRS), pemeriksaan penunjang
dan tindakan yang telah dilakukan, mulai dari Pasien MRS (UGD) sampai
diambil kasus kelolaan. Masalah atau Dx medis pada saat MRS yaitu dispepsia
dengan konstipasi, hipertensi dan anemia.
Selama sakit
: Di Rumah sakit
Makan: bubur dengan lauk dan sayur dan buah, hanya 2-3
sendok tiap kali makan, 3x/hari. Sedikit konsumsi sayur.
Minum: air putih 2 gelas/hari, jus diminum sedikit
3. Pola eliminasi
a. Pola defekasi
Sebelum sakit
Selama sakit
: Hingga
dilakukan
pengkajian
pada
tanggal
29
Selama sakit
4. Aktifitas-pola latihan
Sebelum sakit
Selama sakit
2
x
x
x
x
x
x
x
Keterangan :
0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total.
5. Pola kognitif dan sensori
Kognitif:
a. Penglihatan
Penglihatan pasien masih baik untuk mengenali orang lain dan objek-objek
besar, namun kurang bisa melihat objek dalam jarak lebih dari 2 meter dan
tulisan-tulisan kecil. pasien juga tidak menggunakan kacamata.
b. Pendengaran
Pasien hanya bisa mendengar dengan jelas pada jarak kurang dari 1 meter.
c. Pengecap
Pasien masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam dan asin
dengan baik.
d. Sensasi
Pasien masih dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri.
Sensori:
Pasien masih mampu berbicara dengan baik, mampu mempraktekkan teknik
nafas dalam yang diajarkan dan dapat mengingat kapan nafas dalam dilakukan.
6. Pola istirahat-tidur
Pasien sebelum dirawat tidur 7-8 jam/hari. Selama dirawat pasien tidur 4-5
jam/hari terputus-putus karena pengobatan dan terpengaruh kondisi lingkungan.
7. Pola konsep diri
a. Gambaran diri/body image
Pasien mengatakan bahwa Pasien merasa bersyukur dengan anugrah yang
Tuhan telah berikan kepadanya. Pasien merasa beruntung karena tidak ada
bagian tubuh yang lain yang terserang penyakit.
b. Identitas diri
Pasien adalah seorang perempuan dan pasien merasa kurang puas dengan
keadaannya sekarang karena tidak bisa beraktivitas seperti biasa.
c. Peran
Pasien berperan sebagai seorang istri dari seorang suaminya, ibu dari
keempat orang anaknya dan nenek dari cucu-cucunya.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan bahwa walaupun Pasien sudah cukup tua, tetapi Pasien
harus tetap bersemangat sehingga dapat tetap bermanfaat dan melakukan
aktivitas secara mandiri.
e. Harga diri
Pasien tidak mempunyai harga diri rendah. Pasien tidak merasa malu karena
penyakit.
8. Pola peran dan hubungan
Selama di rumah sakit, pasien ditunggu oleh anak-anak dan cucunya secara
bergantian. Kedua anaknya telah menikah dan mempunyai kehidupan masingmasing. Pasien tinggal dengan cucunyadan sangat dekat dengan keluarganya.
Setiap ada masalah, pasien selalu menceritakan kepada mereka.
9. Pola reproduksi dan seksual
Pasien berjenis kelamin perempuan dan berperan sebagai ibu dari kedua orang
anaknya dan nenek dari cucu-cucunya. Suami pasien sudah meninggal sejak 15
tahun yang lalu, dan tidak menikah lagi setelah itu.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : CM dengan GCS = E4M6V5
2. Tanda vital
a. Pernafasan: 20 x/menit
b. Nadi
: 94 x/menit
c. Suhu : 36 0C
d. Tekanan darah: 150/80 mmHg
3. Head to toe
a. Kepala
: bentuk mesochepal
: conjungtiva anemis
: reguler
Tangan kiri
(5)
Kaki kanan
Kaki kiri
(5)
(5)
g. Kulit : Pucat, turgor kulit jelek (keriput) dan kering, akral dingin
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Jenis Px.
Nilai Normal
Hasil
Inter-
Hasil
Inter-
(1 Okt14)
prestasi
Parameters :
- WBC
18,4 103/uL
Tinggi
- NEU
1,63-6,96 %
6,91 103/uL
Tinggi
- LYM
1,09-2,99 %
2,06 103/uL
Rendah
Tinggi
- MONO
0,24-0,79 %
1,07 10 /uL
0,705 10 /uL
Normal
- EOS
0,03-0,44 %
Normal
- BASO
0,00-0,08 %
Normal
- RBC
Rendah
- HGB
12,9-15,9 gr/dl
8,57 gr/dl
Rendah
- HCT
37,7-53,7 %
28,3 %
Rendah 22,2 %
Rendah
- MCV
81,1-96,0 fL
67,7 fL
Rendah 88,1 fL
Normal
- MCH
27,0-31,2 pg
20,5 pg
Rendah 29,3 pg
Normal
- MCHC
Normal
- RDW
11,5-14,5 %
Tinggi
Tinggi
- PLT
Normal
- MPV
6,90-10,6 fL
5,29 fL
Rendah 5,34 fL
Rendah
7,01 mmol/l
Normal
- Albumin
3,46-4,6 g/dl
3,98 g/dl
Normal
- Globulin
0-5 g/dl
3.03 g/dl
Normal
- Uric Acid
3,4-7,0 mg/dl
4,94 g/dl
Normal
- Kolesterol
0-200 mg/dl
138 mg/dl
Normal
15,0 %
Tinggi
Kimia Darah
16,0 %
87,2 mg/dl
Normal
- HDL
35-65 mg/dl
32,9 mg/dl
Rendah
- LDL
62-130 mg/dl
88 mg/dl
Normal
- HBs Ag
NEGATIF
NEGATIF
Normal
Golongan darah = B
F. Program Terapi
Dosis tiap
ampul/vial
500ml
500ml
350ml
40mg/2ml
80mg
60ml
250mg/ml
(2ml)
Amlodipin tablet 5mg
Sucralfat sirup
Terapi
IVFD NaCl
IVFD Tutofusin
PRC (Transfusi)
Inj Omeprazole
Inj Valsartan
Laxadin sirup
Inj Amikasin
29-09-2014 30-09-2014
Dosis
Dosis
20 tpm
20 tpm
21 tpm
21 tpm
2x1
2x1
1x1
3x1 sdt
2x1
2x1
01-10-2014
Dosis
20 tpm
21 tpm
2x1
1x1
3x1 sdt
2x1
2x1
3x2 sdt
2x1
3x2 sdt
2x1
3x2 sdt
Etiologi
DS :
Pola defekasi
tidak teratur
- Pasien mengatakan tidak bisa BAB
sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (farmakologis)
- Pasien mengatakan mengkonsumsi obat
anti diare sebelumnya
- Pasien mengatakan masih merasa mual
- Pasien mengatakan perut terasa penuh
- Pasien mengatakan sering kentut
DO :
- Pasien masih belum bisa BAB setelah 1
hari dirawat di rumah sakit
- Distensi Abdomen
- Terdapat nyeri tekan abdomen
- Bising usus hipoaktif : 2x/menit
- Perkusi abdomen pekak
DS :
Penurunan
- Pasien mengeluh lemas dan pusing kosentrasi Hb dan
kalau bangun dari tempat tidur
darah
DO :
- Pasien terlihat pucat, konjungtiva
anemis dan pasien terlihat lemas
- Hb : 8,57 gr/dl
- Hct : 28,3 %
- MCV : 67,7 fL
- MCH : 20,5 pg
- MCHC : 30,3 gr/dl
- RDW : 15,0 %
- Capillary refill : 3 detik
- Tanda-tanda vital :
TD
: 150/80 mmHg
Nadi
: 94 kali/menit
Suhu
: 36 oC
RR
: 20x/menit
DS :
- Keluarga pasien mengatakan Pasien
hanya makan paling banyak 3
sendok/hari, hanya pada saat ingin
minum obat.
- Keluarga pasien mengatakan pasien
menolak makan dan minum karena
mual.
DO:
- Pasien terlihat lemas dan tidak nafsu
makan
Ketidakmampuan
memasukkan
(mencerna)
makanan
Masalah
Konstipasi
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Diagnosa
keperawatan
Konstipasi b.d
pola defekasi
tidak teratur
(farmakologis)
Intervensi
Indikator
Awal
1.
Tujuan
2 3 4 5
v
3
3
v
v
2.
3.
4.
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Rasional
Constipation/ Impaction
Management
- Identifikasi
faktor - Mendefinisikan
masalah
penyebab dan kontribusi
konstipasi.
konstipasi
- Monitor tanda dan gejala - Bising usus mengindikasikan
konstipasi
kontraktilitas atau kerja usus
dalam mencerna makanan,
- Monitor bising usus
<7x/menit, aktivitas usus
melambat yang menyebabkan
konstipasi dan >7x/menit,
aktivitas usus meningkat yang
mengakibatkan diare
- Monitor feses: frekuensi, - Pada konstipasi, frekuensi
BAB
berkurang
dengan
konsistensi dan volume
konsistensi keras dan volume
yang sedikit
- Konsultasi
dengan - Untuk mendapatkan terapi
yang sesuai dengan indikasi
dokter
tentang
penurunan
dan
peningkatan bising usus
- Monitor tanda dan gejala - Mengidentifikasi
kemungkinan komplikasi atau
ruptur usus/peritonitis
akibat dari adanya konstipasi
pengetahuan
- Jelaskan etiologi dan - Menambah
pasien/keluarga pasien tentang
rasionalisasi
tindakan
penyakitnya
terhadap pasien
- Intake cairan yang adekuat
- Dukung intake cairan
dan konsumsi tinggi serat
- Kolaborasikan dengan
2.
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer b.d
Penurunan
kosentrasi Hb dan
darah
Indikator
Awal
3
3
3
Tujuan
2 3 4 5
v
v
v
4
3
4
v
v
v
memperlancar
proses
pencernaan dan eliminasi
fekal
- Penggunaan profilaktik dapat
mencegah komplikasi lanjut
- Memberikan
informasi
tentang derajat/keadekuatan
perfusi
jaringan
dan
membantu
menentukan
kebutuhan intervensi.
- Dapat
mengindikasikan
gangguan fungsi serebral
karena
hipoksia
atau
defisiensi vitamin B12
Ketidakseimbang
an nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh b.d
ketidakmampuan
memasukkan
(mencerna)
makanan
Keterangan :
1 = Tidak adekuat
2 = Ringan
3 = Sedang
4 = Kuat
5 = Adekuat total
lengkap/packed, produk
pembawa
oksigen
:
darah sesuai indikasi.
memperbaiki defisiensi untuk
Awasi
ketat
untuk
menurunkan
resiko
komplikasi transfusi
perdarahan
Nutrition Management
- Kaji kemampuan pasien - Mengetahui adanya kelemahuntuk
mendapatkan
an atau malfungsi organ
nutrisi yang dibutuhkan
pencernaan, factor biologis
(mual,muntah) atau hal lain
yang dapat mempengaruhi
masukan
nutrisi
pasien
berkurang.
- Kaji
adanya
alergi - Meminimalkan
terjadinya
makanan
reaksi alergi
- Kolaborasi dengan ahli - Meningkatkan
suplai
gizi untuk menentukan
makanan
yang
sesuai
jumlah kalori dan nutrisi
kebutuhan
yang dibutuhkan pasien.
- Berikan makanan yang - Meningkatkan daya tahan
terpilih (sudah dikonsultubuh terhadap penyakit
tasikan dengan ahli gizi)
- Berikan
informasi - Meningkatkan pengetahuan
tentang kebutuhan nutrisi
pasien mengenai makanan
yang dibutuhkan dirinya
Nutrition Monitoring
- Monitor tipe dan jumlah - Mengetahui adanya tanda
aktivitas yang biasa
malnutrisi
dilakukan
- Monitor kulit kering dan - Kulit kering, turgor kulit yang
perubahan pigmentasi
jelek, rambut yang mudah
- Monitor turgor kulit
patah mengindikasikan tanda
malnutrisi
- Monitor
mual
dan - Tanda
kekurangan
muntah
protein/malnutrisi
- Monitor kadar albumin,
total protein, Hb dan Ht
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/tgl
1 Senin/
29-09-14
Jam
10.00
Dx
Implementasi
- Mencuci tangan sebelum tindakan keperawatan
- Memonitor keadaan pasien
- Mengkaji keluhan pasien
2
3
3
2
1
1
Respon
- Tangan terbebas dari kuman
- Keadaan pasien sedang, kesadaran compos
mentis
- Pasien mengatakan perutnya bega, lemas
dan merasa mual
TD
: 150/80 mmHg
Nadi
: 94 kali/menit
Suhu : 36 oC
RR
: 20x/menit
Warna kulit pasien sawo matang dan
kering pada seluruh tubuh
- Turgor kulit pasien jelek (keriput)
- capillary refill : 3 detik
- Bising usus : 2x/menit (hipoaktif)
- Pasien mengatakan tidak bisa BAB sejak 5
hari sebelum masuk rumah sakit hingga
hari ini, terdapat distensi pada abdomen,
perkusi pekak dan terdapat nyeri tekan.
- Pasien mengatakan mengkonsumsi obat
anti diare seminggu sebelum masuk rumah
sakit, jarang makan sayur atau buahbuahan.
- Pasien masih belum bisa BAB hingga hari
ini
- Tidak terdapat nyeri lepas dan tanda infeksi
pada pasien
- Mengidentifikasi
faktor
kontribusi konstipasi
penyebab
dan
Paraf
13.00
14.00
11.00
12.00
Selasa/
30-09-14
18.00
20.00
24.00
05.00
2
3
07.00
2
3
12.00
15.00
18.00
20.00
24.00
Rabu/
01-10-14
05.00
2
3
07.00
3
2
3
12.00
18.00
15.00
1
2
18.00
20.00
3
2
24.00
1
3
3
2
VI.
EVALUASI
No
Hari/tanggal
Senin/
29-09-14
Jam
14.00
Diagnosa
Keperawatan
Konstipasi b.d pola
defekasi tidak teratur
(farmakologis)
EVALUASI (SOAP)
S:
- Pasien mengatakan tidak bisa BAB sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit
- Pasien mengatakan mengkonsumsi obat anti diare sebelumnya
- Pasien mengatakan masih merasa mual
- Pasien mengatakan perut terasa penuh
- Pasien mengatakan sering kentut
O:
- Pasien masih belum bisa BAB setelah 1 hari dirawat di rumah sakit
- Distensi Abdomen
- Terdapat nyeri tekan abdomen
- Bising usus hipoaktif : 2x/menit
- Perkusi abdomen pekak
A : Masalah konstipasi belum teratasi
No
1.
2.
3.
Indikator
Saat
ini
2
2
2
3
3
3
2
2
2
Tujuan
2 3 4 5
v
v
v
3
3
3
v
v
v
Awal
P:
Lanjutkan intervensi :
- Memberikan obat laksatif untuk membantu melancarkan BAB pasien
S:
- Pasien mengeluh lemas dan pusing kalau bangun dari tempat tidur
O:
- Pasien terlihat pucat, konjungtiva anemis dan pasien terlihat lemas
- Hb : 8,57 gr/dl
- Hct : 28,3 %
- MCV : 67,7 fL
- MCH : 20,5 pg
- MCHC : 30,3 gr/dl
- RDW : 15,0 %
- Tanda-tanda vital :
TD
: 150/80 mmHg
Nadi
: 94 kali/menit
Suhu : 36 oC
RR
: 20x/menit
A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi sebagian
Saat
No
Indikator
Awal
ini
1
1. Tekanan darah sistol
3
3
2. Tekanan darah diastol
3
3
3. Membran mukosa berwarna merah muda
3
3
4. Capillary refill
4
4
5. Haluaran urin adekuat
5
4
Tujuan
2 3 4 5
v
v
v
v
v
P : Lanjutkan intervensi
- Periksa tanda vital, mengobservasi warna kulit, suhu dan kelembaban, apakah
seluruh tubuh atau terlokalisir
Indikator
Intake zat gizi (nutrien)
Intake makanan dan cairan
Energi
Saat
ini
3
3
3
Awal
3
3
3
Tujuan
2 3 4 5
v
v
v
P:
Lanjutkan intervensi
- Memberikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Selasa/
30-09-14
24.00
S:
- Pasien mengatakan BAB cair sedikit pukul 15.00
- Pasien mengatakan mual berkurang
- Pasien mengatakan sudah mulai mau menghabiskan sayur dari rumah sakit dan
minum banyak
O:
- Distensi Abdomen berkurang
- Bising usus : 5x/menit
- Perkusi abdomen pekak
A : Masalah konstipasi belum teratasi
No
1.
2.
3.
Indikator
Saat
ini
3
3
3
5
4
5
2
2
2
Tujuan
2 3 4 5
v
v
v
3
3
3
v
v
v
Awal
P:
Lanjutkan intervensi :
- Memberikan obat laksatif untuk membantu melancarkan BAB pasien
- Memonitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
- Memberikan obat laksatif untuk membantu melancarkan BAB pasien
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer b.d
Penurunan kosentrasi
Hb dan darah
S:
- Pasien masih mengeluh lemas dan pusing kalau bangun dari tempat tidur
O:
- Pasien terlihat pucat, konjungtiva anemis dan pasien terlihat lemas
- Capillary refill : 3 detik
- Tanda-tanda vital :
TD
: 130/80 mmHg
Nadi
: 82 kali/menit
Suhu
RR
: 36,5 oC
: 20x/menit
Tujuan
2 3 4 5
v
v
v
v
v
P : Lanjutkan intervensi
- Periksa tanda vital, mengobservasi warna kulit, suhu dan kelembaban, apakah
seluruh tubuh atau terlokalisir
- Periksa nadi perifer
- Ukur capillary refill
- Berikan obat antifibrolitik untuk mencegah perdarahan pada lambung / organ
pencernaan
- Berikan obat antifibrolitik untuk mencegah perdarahan pada lambung / organ
pencernaan
- Berikan darah lengkap/packed, produk darah sesuai indikasi. Melakukan
pengawasan ketat untuk komplikasi transfusi
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan
memasukkan
(mencerna) makanan
S:
- Keluarga pasien mengatakan Pasien sudah bisa menghabiskan makanan porsi
tiap kali makan, dan minum jus gelas.
- Pasien mengatakan mual berkurang
- Pasien mengatakan lebih segar
O:
Pasien terlihat lebih segar an nafsu makannya bertambah
Awal
3
3
3
Tujuan
2 3 4 5
v
v
v
P:
Lanjutkan intervensi
- Memberikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Rabu/
01-10-14
24.00
S:
- Pasien mengatakan BAB padat, lumayan banyak, warna dan bau khas pukul
07.00
- Pasien mengatakan mual berkurang
- Pasien mengatakan sudah mulai mau menghabiskan sayur dari rumah sakit dan
minum banyak
O:
- Bising usus : 7x/menit
- Abdomen supel
- Tidak terdapat nyeri tekan abdomen
A : Masalah konstipasi teratasi
No
Indikator
1.
2.
3.
4.
Saat
ini
5
5
5
5
2
2
2
Tujuan
2 3 4 5
v
v
v
Awal
5. Aktivitas adekuat
6. Hidrasi adekuat
5
5
3
3
v
v
P : Intervensi dihentikan
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer b.d
Penurunan kosentrasi
Hb dan darah
S:
- Pasien masih mengeluh lemas dan pusing kalau bangun dari tempat tidur
O:
- Pasien terlihat pucat, konjungtiva anemis dan pasien terlihat lemas
- Capillary refill : 3 detik
- Tanda-tanda vital :
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 94 kali/menit
Suhu : 36 oC
RR
: 20x/menit
A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi sebagian
Saat
No
Indikator
Awal
ini
1
1. Tekanan darah sistol
5
3
2. Tekanan darah diastol
5
3
3. Membran mukosa berwarna merah muda
4
3
4. Capillary refill
4
4
5. Haluaran urin adekuat
5
4
Tujuan
2 3 4 5
v
v
v
v
v
P : Lanjutkan intervensi
- Periksa tanda vital, mengobservasi warna kulit, suhu dan kelembaban, apakah
seluruh tubuh atau terlokalisir
- Periksa nadi perifer
- Ukur capillary refill
- Berikan obat antifibrolitik untuk mencegah perdarahan pada lambung / organ
pencernaan
- Berikan obat antifibrolitik untuk mencegah perdarahan pada lambung / organ
pencernaan
- Berikan darah lengkap/packed, produk darah sesuai indikasi. Melakukan
pengawasan ketat untuk komplikasi transfusi
S:
- Keluarga pasien mengatakan Pasien sudah bisa menghabiskan makanan dan jus
Ketidakseimbangan
yang diberikan.
nutrisi kurang dari - Pasien mengatakan mual berkurang
kebutuhan tubuh b.d - Pasien mengatakan lebih segar
ketidakmampuan
memasukkan
O:
(mencerna) makanan Pasien terlihat lebih segar an nafsu makannya bertambah
A : Masalah Kekurangan nutrisi teratasi
No
1.
2.
3.
Indikator
Intake zat gizi (nutrien)
Intake makanan dan cairan
Energi
P:
- Intervensi selesai
Saat
ini
5
5
5
Awal
3
3
3
Tujuan
2 3 4 5
v
v
v