Perihal : Permohonan Izin Ganguan (HO)

Kepada Yth :
Kepala KPPT Kab. HSS
di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Saya yang tanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan untuk pembuatan Izin Gangguan (HO) untuk

Yang berlokasi

Sebagai bahan pertimbangan bapak disampaikan :

1 Surat Permohonan
2 Rekomendasi Camat
3 Denah Lokasi
4 Keterangan Tidak Keberatan dari Tetangga
5 Fotokopi Lunas IMB (baru)
6 Fotokopi Lunas PBB
7 Fotokopi KTP Setempat
8 Materai 6000

Demikian surat permohonan ini disampaikan dengan harapan semoga

Bapak berkenan mengabulkannya, atas perhatian Bapak diucapkan
terima kasih

Kandangan,
Yang memohon,

DENAH LOKASI
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN JIRAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, jiran yang langsung berdekatan dengan
Rencana tempat usaha
Yang terletak di...
.
Dengan ini menyatakan setuju dan tidak keberatan atas bangunan usaha tersebut
Sepanjang tidak bertentangan dengan Peraturan Pemerintah dan Perundang
Undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami tanda tangani atas dasar kesadaran dan tidak ada
unsur paksaan.

No Nama Perbatas Tanda Tangan

1

Kandangan,
Mengetahui : Mengetahui :
Lurah / Kepala Desa. Ketua RT