PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

RSUD HADJI BOEJASIN PELAIHARI

Jl. A. Yani Km. 68 RT 006 RW 003, Kel. Sarang Halang Pelaihari 70815
Telp/Fax (0512) 21082

PERMOHONAN ISOLASI MANDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
TTL :
Alamat :
No Telp :
Dengan ini memohon agar dapat di berikan isolasi mandiri terhadap diri saya sendiri/suami/istri/anak/orang tua * yang berdasarkan
pemeriksaan PCR Terkonfirmasi Covid 19 * atas nama
Nama :
Umur :
Alamat :
Apabila permohonan ini dapat di kabulkan maka yang bersedia menjadi penjamin untuk
1. Mematuhi aturan/isolasi mandiri untuk :
a. Tinggal di rumah dan tidak pergi ke ruang Publik
b. Selalu menggunakan masker
c. Tidak Berkumpul dengan orang banyak
d. Selalu menjaga kebersihan tangan dan lingkungan

2. Apabila saya tidak memenuhi ketentuan di atas maka saya bersedia untuk di karantina pada fasilitas yang disediakan oleh
pemerintah Kabupaten Tanah Laut
3. Segala konsekuensi yang ditimbulkasn akibat isolasi mandiri ini menjadi tanggung jawab kami sendiri

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan punuh kesadaran, atas perhatian dan persetujuan nya di ucapkan terimakasih
Pelaihari, 2022
Pemohon / Penjamin
Materai 6000

……………………

Menyetujui
Ketua RT Lurah / Kades

……………………. …………………….
Mengetahui
Camat Kepala Puskesmas

……………………. …………………….
Direktur RSUD Hadji Boejasin Pelaihari
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
RSUD HADJI BOEJASIN PELAIHARI
Jl. A. Yani Km. 68 RT 006 RW 003, Kel. Sarang Halang Pelaihari 70815
Telp/Fax (0512) 21082

SURAT KETERANGAN DPJP

NOMOR : 440 / 03-Rg. Isolasi Perinatologi / II / RSUD. HB / 2022

Dengan Hormat kami sampaikan

Nama :

Umur :

ALamat :

No. RM :

MRS :

Diagnosa :

NIK :

Saat ini kondisi klinis yang bersangkutan BAIK, Tanda Vital Stabil dna tidak memerlukan Perawatan lanjutan di Ruang
Isolasi Covid 19 Perinatologi RSUD H. Boejasin

Pasien telah dilakukan

Swab 1 : tgl Agustus 2022 dengan hasil + (Positif) terkonfirmasi Covid 19

Swab II :

Dan saat ini tinggal menunggu hasil swab Diasnotik / Swab Evaluasi pengobatan

Terkait hal tersebut yang bersangkutan dapat dilanjutkan karantina terpusat (Fasyansus) EX. RSHB Lama/Isolasi mandiri
(Rumah) dengan Pemantauan

Pelaihari, 2022

Dokter Penanggung Jawab

………………………………