1. Tujuan
❖ Sebagai pedomanbagi petugas untuk mengetahui
4. Definisi
❖ Merupakan upaya penjaringan yang dilaksanakan secara
❖ Formulir TDD
❖ Kohort SDIDTK
❖ Buku Register
❖ Surat Rujukan
9. Distribusi
❖ Puskesmas,
❖ Posyandu,
❖ TK
❖ PAUD
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas memanggil pasien?
2 Apakah petugas mempersiapkan alat dan dokumentasi?
3 Apakah petugas mencuci tangan?
4 Apakah petugas menanyakan masalah / keluhan anaknya?
5 Apakah petugas menanyakan tanggal bulan dan tahun anak
lahir, hitung umur anak dalam bulan?
5 Apakah petugas melakukan tes daya dengar (TDD) umur> 3
tahun, Semua pertanyaan berupa perintah melalui orang tua /
pengasuh yang harus dikerjakan oleh anak, meliputi:
a. Perlihatkan benda-benda yang berada di sekeliling anak
seperti cangkir, bola, sendok, bunga dan sebagainya.
Suruh anak menyebutkan benda-benda tersebut.
Apakah anak dapat menyebutkan nama benda-benda
tersebut dengan benar?
b. Suruh anak duduk, anda duduk dalam jarak 3 meter di
depan anak. Suruh Anak Mengulangi Angka-angka yang
anda ucapkan:” Empat”, “satu”,” delapan”atau menirukan
dengan menggunakan jari tangannya. Kemudian Tutup
Mulut Anda Dengan Buku/kertas, ucapkan 4 angka yang
berlainan. Apakah anak dapat mengulangi atau
menirukan ucapan anda dengan menggunakan jari
tangannya? (Anda Dapat Mengulanginya Dengan Suara
yang lebih keras)
6 Apakah petugas Mencatat hasil pemeriksaan kepada lembar
hasil dan kohort SDIDTK atau status anak?
7 Apakah petugas membuat kesimpulan kondisi daya dengar
dan bicara anak?
8 Apakah Petugas mengajarkan kepada ibu / pengasuh untuk
memberikan stimulasi?
9 Apakah petugas melakukan rujukan internal / eksternal
sesuai kasus yang ditemukan?
10 Apakah petugas mencuci tangan?
CR : …………………………%.
nama kab/kota,……………………..
Pelaksana/Auditor
(……………………..)