PENGELOLA KEUANGAN DESA (PKD)/TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

DESA ……………………
KECAMATAN…………..
Alamat : Jln………………… Kode Desa : ………………

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI PENAWARAN BARANG/JASA

NOMOR : .........................................
TANGGAL : ……………….

Pada hari ini ............... tanggal ........................ bulan ..........................

tahun .........................., kami yang bertanda tangan di bawah ini Pengelola
Kuangan Desa (PKD) / Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa .............. Tahun
Anggaran ……………., Setelah dilakukan negosiasi harga untuk pekerjaan :
……………………………

1. Nama Penyedia : …………………………….

Alamat : …………………………….
Harga Penawaran Total (Rp) : ……………………………. (…………………..)
*)
Harga Penawaran Barang/Jasa Terlampir
Harga Negosiasi Total (Rp) : ……………………………. (…………………..)
*)
Harga Negoisasi Barang/Jasa Terlampir

2. Nama Penyedia : …………………………….

Alamat : …………………………….
Harga Penawaran Total (Rp) : ……………………………. (…………………..)
*)
Harga Penawaran Barang/Jasa Terlampir
Harga Negosiasi Total (Rp) : ……………………………. (…………………..)
*)
Harga Negoisasi Barang/Jasa Terlampir

Berdasarkan hasil negosiasi disepakati harga terendah yang wajar maupun secara
teknis dapat dipertanggungjawabkan dan dinyatakan sebagai pemenang adalah
sebagai berikut :
Nama Penyedia : …………………………….
Alamat : …………………………….
Harga Negosiasi Total (Rp) : …………………………….

Dengan harga negosiasi tersebut di atas Penyedia yang bersangkutan menyatakan

sanggup dan bersedia melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa sesuai ketentuan
Rencana Kerja dan Syarat-syarat dalam dokumen pengadaan.
Berita Acara Negosiasi Harga Penawaran ini merupakan satu kesatuan dari bagian
yang tak terpisahkan dari proses pengadaan ini dan akan dituangkan dalam Surat
Perjanjian.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

MASING-MASING PIHAK :

Menyetujui : PKD/TPK
Penyedia
……………………………… Ketua,

……………………………. …………………..