Berangkat dari

(tempat kedudukan) :
Pada Tanggal :
Ke :
Kepala :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DEDY WAHYU DJATMIKO, S.Pi, MP

Pembina
NIP. 19720724 199901 1 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

HARI PRANOTO, S.Pi HARI PRANOTO, S.Pi

NIP. 19671221 198903 1 005 NIP. 19671221 198903 1 005

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran surat Menteri Keuangan tanggal
30 April 1974 NO. B. 296/MK/I/4/1974)