KOP OPD

SATUAN KERJA: ___________________________

SURAT PERINTAH KERJA

(SPK) NOMOR DAN TANGGAL SURAT PERINTAH KERJA :
Nomor : ________________
Tanggal : ________________

NAMA PPK : _________________________

NAMA PENYEDIA : _________________________

NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN

PENGADAAN LANGSUNG :
Nomor : _________________
Tanggal : _________________
PAKET PEKERJAAN:
___________________________
NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL
PENGADAAN LANGSUNG :
Nomor : _________________
Tanggal : _________________

SUMBER DANA : Dibebankan atas APBD KABUPATEN LUMAJANG Tahun Anggaran ____ untuk
Kegiatan ____________________ pada Badan/Dinas/Bagian
______________________ Kabupaten Lumajang

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : __ (______) hari kalender Pada Tanggal

______ s/d ______
HARGA
NO NAMA BARANG VOL. SAT. JUMLAH HARGA
SATUAN

JUMLAH TOTAL
Ppn 10 %
JUMLAH KESELURUHAN
Terbilang : ___________________________________________
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA:
Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK
ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan
dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka
Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu)
dari nilai SPK.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Pejabat Pembuat Komitmen CV. _______________

Pada Badan/Dinas/Bagian________________
Kabupaten Lumajang
Tahun Anggaran _____

NAMA NAMA
NIP. _________________________ Direktur