Nomor : __________________________________

Lampiran : Satu Berkas

Hal : Permohonan Pemeriksaan Lokasi Tempat Usaha

Yth. Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan

Bea dan Cukai Tipe Madya Pabean A Bandung
Jl. Rumah Sakit No. 167
Bandung

Dengan hormat,

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________________________________
Pekerjaan/ Jabatan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Nomor Telepon : ___________________________________
NPWP : ___________________________________

bertindak atas nama :

Nama Perusahaan : _______________________________

Alamat Perusahaan : _______________________________
NPWP Perusahaan : _______________________________

dengan ini mengajukan Permohonan Pemeriksaan Lokasi Tempat Usaha untuk memperoleh
Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) sebagai Pengusaha Tempat
Penjualan Eceran Minuman Mengandung Etil Alkohol.

Bersama ini terlampir dokumen-dokumen sebagai berikut:

1. Izin Mendirikan Bangunan;

2. Gambar denah situasi sekitar lokasi, bangunan, atau tempat usaha; dan
3. Gambar denah dalam lokasi, bangunan, atau tempat usaha.

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk mendapatkan pertimbangan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di Bandung
Pada tanggal Juni 2020

___________________
Persyaratan NPPBKC

1. KTP Pemilik
2. NPWP Pemilik
3. ITPMB (Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol)
4. NIB
5. IMB
6. Surat permohonan dan Form Registrasi