MAKALAH

SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK DAN SISTEM DOKUMENTASI

PELAYANAN

DOSEN PENGAMPUH:

Yetti Purnama,SST.,M.Keb

Disusun Oleh :

1. Ramadita Safira_F0G021053 6. Andora Meiyori_F0G021049

2.Mesha Suci Ramadhani_F0G021055 7. Lilis Karlina_F0G021072

3. Natasyah Ade Nurbaitillah_F0G021048 8. Nindi Elise_F0G021059

4. Alya Damayanti _F0G021056 9. Nailah Elise_F0G021060

5. Sintia Indah Tamara_F0G021070 10. Indah Agustina_

FALKUTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

UNIVERSITAS BENGKULU

TAHUN AJARAN 2021/2022

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kepada Allah SWT, karena atas kehendak-Nya penyusun
dapat menyelesaikan tugas ini dengan baik dan lancar. Dengan ini penyusun bermaksud
memperluas pengetahuan mata kuliah Dokumentasi dengan makalah yang berjudul
“makalah Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik dan Sistem Dokumentasi
Pelayanan”. Dalam proses penyusunan materi ini, penyusun berupaya untuk
mengumpulkan bahan-bahan referensi dan diskusi ilmiah serta berbagai tulisan dari media
masa seperti internet. Selesainya makalah ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu,penyusun menyampaikan terima kasih kepada Allah Yang Maha Esa. Berbagai
pihak yang telah membantu Penyusun menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam
makalah ini. Oleh karena itu, segala kritik dan saran yang membangun akan penyusun
terima dengan baik. Semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua.

Bengkulu,9 September 2021

penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................................2
BAB I................................................................................................................................................4
PENDAHULUAN.............................................................................................................................4
A. Latar Belakang.........................................................................................................................4
B. Tujuan.......................................................................................................................................5
BAB II...............................................................................................................................................5
PEMBAHASAN...............................................................................................................................5
A. Pengerian..................................................................................................................................5
B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis........................................................................................5
C. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis.................................................................................7
D. Alur Rekam Medis...................................................................................................................9
E.  Pencatatan..............................................................................................................................10
F. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik dan Sistem Dekomuntasi Pelayanan......................10
1. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di rumah sakit....................................................10
2. Sistem Dokumentasi Pelayanan Rawat Jalan.......................................................................11
3. Sistem Dokumentasi Pelayanan Rawat Inap........................................................................12
4. Sistem Pengumpulan Data Rekam Pemecahan Masalah......................................................12
a. Sistem pengumpulan di Rumah Sakit......................................................................................12
b. Sistem pengumpulan di Puskesmas.........................................................................................13
c. Sistem pengumpulan di BPS....................................................................................................13
BAB III...........................................................................................................................................14
PENUTUP.......................................................................................................................................14
A. Kesimpulan.............................................................................................................................14
B. Saran.......................................................................................................................................14
DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................................................15
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pencatatan data riwayat kesehatan pasien adalah  hal yang sangat penting dalam
dunia medis.Pencatatan ini dalam bidang kedokteran disebut dengan istilah data rekam
medis. Selama pasien melakukan pemeriksaan atau menjalani perawatan medis oleh dokter
atau suatu instansi rumah sakit, maka status kesehatan pasien akan dicatat sebagai data
rekam medis pasien. Data tersebut dapat dipakai sebagai awal untuk pemeriksaan
kesehatan pasien selanjutnya. Sekaligus sebagai bukti tercatat mengenai diagnosis penyakit
pasien dan pelayanan medis yang diperoleh pasien.

Sistem pencatatan rekam medis saat ini sebagian besar instansi sudah menggunakan
komputerisasi. Selain itu, apabila pasien memiliki asuransi kesehatan, maka untnk
pengajuan klaim asuransi pihak instansi asuransi akan meminta data medis dari perawatan
kesehatan yang dijalaninya dala:n bentuk berkas-berkas beserta formulir pengajuan klaim
asuransi  ke instansi asuransi, meliputi gejala penyakit diagnosis, pengobatan, dan tindakan
medis yang dilakukan. Hal ini tentu saja membutuhkan proses yang cukup rumit dan waktu
yang cukup lama. Karena selain pasien harus menguus klaim pengajuan asuransi juga
harus mengurus berkas – berkas yang di butuhkan untuk pengajuan klaim  dari instansi
medis tempat dia menjalani  perawatan.

B. Tujuan
Tujuan dari tugas ini adalah untuk mencari informasi cara memperoleh akses rekam medik
dan untuk memenuhi tugas.
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengerian
Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan pelayanan yang di berikan kepada pasien (UU NO 29
tahun 2004 tentang praktek kedokteran pasal 46 ayat 1 ).
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan
pelayanan medik , dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.      
Rekam medis ini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnesa , penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan darurat, kalau diartikan seara sederhana
rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien.

B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Di dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu :
1. Tujuan Rekam Medis
Upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan  benar, tidak mungkin tertib  administrasi
rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit.  
2. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain, (Dirjen
Yankes  1993: 10)
a.  Aspek Administrasi 
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena Isinya 
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis
dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai  hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk
menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan. 
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan.
f.  Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau
referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. 
Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang
sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
(Dirjen Yankes, 1993: 12):
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian
didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e.  Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun Dokter dan tenaga
kesehatan dan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
g. Sebagai dasar ingatan penghitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan

C. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis

1. Tingkat puskesmas dan rumah sakit
dengan tahapan sebagai berikut :
a. Penerimaan pasien
Pada tahap ini pasien mendaftarakan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan
yang terjadi pada dirinya, selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan
kesehatan yang ada di Puskesmas.

b. Pencatatan
Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Poliklinik) akan
mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan dan pengobatan yang telah
dilakukan pada semua pasien.
c. Pengolahan
-  Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang
ada, berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.
- Indexing
Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, penyakit. Semua ini
dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit .

d. Penyimpanan
Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan
akan di simpan sesuai dengan kebijakan puskesmas tersebut. Puskesmas biasanya
membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk dikirimkan ke tingkat yang lebih tinggi
Dinas Kesehatan Kabupaten.
Beberapa Contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas, yaitu
a. Laporan KIA
b. Laporan KB
c. Laporan jumlah kunjungan
d. Laporan jenis penyakit.
e. Laporan pemberian vitamin dll.

2. BPS
Pelayanan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh seorang bidan di masyarakat
sangat rawan terhadap permasalahan yang akan datang dari bentuk pelayanan yang berikan
pada pasien, jadi pencatatan atau pendokumentasian harus menjadi perhatian yang khusus
untuk menghindari serta melindungi diri dari gugatan hukum. Biasanya seorang bidan
praktik mandiri akan melapor kegiatan sehari–harinya secara berkala (bulanan). Dengan
sistem yang hampir sama seperti RS atau Puskesmas.
D. Alur Rekam Medis
Alur rekam medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga penyimpanan
rekam medis secara garis besar (Menurut Depkes) adalah sebagai berikut (Depkes, 1997:
15) :  
1. Pasien membeli karcis di loket pendaftaran.
2.  Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan pasien Rawat Jalan. 
3.  Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku register nama
pasien,nomor Rekam Medis,  identitas, dan data sosial pasien dan mencatat keluhan pada
kartu poliklinik.
4. Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan kepada
pasien, yang harus dibawa apa pasien berobat ulang.
5.  Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat  disamping harus memperlihatkan
karcis juga harus menunjukan kartu berobat kepada petugas akan mengambil berkas
Rekam Medis pasien ulangan tersebut.
6.  Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien,
sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.
7.  Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan nama, nomor rekam
medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan yang diberikan dan sebagainya.
8. Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi harian pasien Rawat
jalan.
9.  Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk yang
belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
10.  Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan
dan statistik rumah sakit. 
11.  Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam Medisnya (Januarsyah,
1999: 79)
E. Pencatatan
Pencatatan adalah pendokumentasian semua informasi medis pasien di unit rekam
medik. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat:
1. Kolektif
Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang datang ke unit pelayanan, yang
disebut buku register.Meliputi: buku register rawat jalan, rawat inap, persalinan,
pembedahan dan laboratorium.
2. Individual
Catatan pendokumentasian segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien
yang berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien secara tersendiri.

F. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik dan Sistem Dekomuntasi Pelayanan

1. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di rumah sakit

Jenis pencatatan pasien direkam medis Rumah Sakit, yaitu : Catatan medis umum
Formulir rujukan Ringkasan pasien pulang Surat kematian
- Catatan
medis pasien terdiri dari : 1.Bagian pertama dari catatan medis ini adalah catatan pasien
dirawat, meliputi : alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan, catatan lain
seperti keadaan ibu dan keluarga. Catatan bagian ini biasanya disusun dalam bentuk checklist.
- Bagian kedua, pengamatan lanjutan selama dirawat. Catatan ini terdiri atas : catatan harian
pasien diisi oleh dokter, catatan harian pasien yang dibuat oleh bidan/perawat.
- Catatan
ringkasan pasien pulang mencakup informasi bagi keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang
meberikan perawatan lanjutan. Catatan ini meliputi kapan pasien dirawat, lama perawatan, indikasi,
perjalanan penyakit, terapi yang diberikan, diagnose akhir dan instruksi selama dirumah.

2. Sistem Dokumentasi Pelayanan Rawat Jalan

Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA
atau pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai
Keluarga Berencana pun begitu. setiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan
memberikan dan membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.
 Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diiterima ditempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh
petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis,  hasil pemeriksaan ,
diagnostik dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat-
lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.
b.  Pasien lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang
c. Pasien gawat darurat
Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam,
dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya.

Tujuan Pencatatan :
a. Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang
terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam
pelayanan atau asuhan kebidanan.
b.  Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.
c. Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan
tanggung gugat.
d. Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
e.  Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan
dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan
dengan penagihan rekening pasien.

3. Sistem Dokumentasi Pelayanan Rawat Inap

Pendokumetasian yang dilakukan pada rawat inap, adalah :
a. Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar
b. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis
c. Semua tindakan medik/prosedur kebidanan yang istimewa, misalkan ketuban yang sudah
dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan
sifatnya harus di dokumentasikan dengan benar dan hati-hati.
d. Kegiatan akhir dari pendokumetasian adalah pelaporan

4. Sistem Pengumpulan Data Rekam Pemecahan Masalah

Kegiatan pelayanan rekam medis di berbagai tempat pelayanan kesehatan meliputi :
penerimaan pasien, pencatatan, pengolahan data medis, penyimpanan berkas rekam medis,
peminjaman berkas rekam medis

a. Sistem pengumpulan di Rumah Sakit

Jenis pencatatn pasien direkam medis di Rumah Sakit, yaitu : 

1. Catatan medis umum

2. Formulir rujukan

3. Ringkasan pasien pulang

4. Surat kematian

Catatan medis pasien terbagi menjadi 2 bagian. Bagian pertama dari catatan medis ini
adalah catatan pasien dirawat, meliputi : alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang
sudah diberikan, catatan lain seperti keadaan ibu dankeluarga. Catatan bagian ini disusun
dalam bentuk checklist. 

Bagian kedua, pengamatan lanjutan selama dirawat. Catatan ini terdiri atas : catatan
harian pasien diisi oleh dokter, catatan harian pasien yang dibuat oleh bidan/perawat. 
Catatan ringkasan pasien pulang mencakup informasi bagi keluarga pasien dan tenaga
kesehatan yang meberikan perawatan lanjutan. Catatan ini meliputi kapan pasien dirawat,
lama perawatan, indikasi, perjalanan penyakit, terapi yang diberikan, diagnose akhir dan
instruksi selama dirumah. 

b. Sistem pengumpulan di Puskesmas

 Pencatatan di puskesmas dibagi menurut unit-unit pelayanan yang ada. Di Unit
Poliklinik Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), terdapat 3 jenis pelayanan yaitu
pelayanan ibu hamil, pelayanan kesehatan anak dan pelayanan Keluarga Berencana. 

Pencatatan pada pelayanan Ibu hamil meliputi : kartu ibu/status ibu, buku KIA,
register kohort ibu hamil, Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) KIA dan register Ibu
Hamil. Pencatatan pada pelayanan kesehatan anak meliputi : kartu anak/status anak, buku
KIA, register kohort anak dan buku register anak. Pencatatan pelayanan KB meliputi kartu
peserta KB, kartu status praktek, lembar persetujuan tindakan medic, buku register KB dan
laporan bulanan klinik KB. 

c. Sistem pengumpulan di BPS

Pencatatan dan pengumpulan di Bidan Praktek Swasta

 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan data yang kami peroleh dan kemudian melakukan analisis, maka kami
menyimpulkan bahwa rekam medis  merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan
pasien. Setiap pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan akan di simpan sesuai
dengan kebijakan rumah sakit atau puskesmas.
Kumpulan data tersebut akan di buat laporan dan pencataan untuk dikirim ke
tingkat yang lebih tinggi yaitu Dinas Kesehatan Kabupaten.

B. Saran
Demikian yang dapat kami paparkan mengenai materi yang menjadi pokok bahasan
dalam kekurangan dan kelemahannya ini. Tentunya masih banyak kekurangan dan
kelemahannya. Karena terbatasnya pengetahuan dan kurangnya rujukan atau referensi yang
berhubungan dengan judul makalah ini.
Kami banyak berharap bagi para pembaca dapat memberikan kritik dan saran yang
membangun kepada kami (penulis) demi sempurnanya makalah ini dan penulisan makalah
dikesempatan berikutnya. Semoga makalah ini berguna bagi penulis dan para pembaca.
 DAFTAR PUSTAKA

Dahlan S. Hukum kesehatan rambu-rambu bagi profesi dokter. Edisi ke-3. Badan Penerbit
Universitas Diponegoro. Semarang, 2005.
Depkes RI. Pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit RI. Revisi ke-1, Jakarta, 1997.
Echols JM, Shadily H. Kamus Inggris-Indonesia. Cetakan ke-20. Gramedia, Jakarta, 2003.
Karjono. Kontroversi aspek hokum rekam medis. Suara Badar, 2005.
Sabarguna BS. System Informasi Manajemen Rumah Sakit. Konsorsium rumah sakit islam.
cetakan ke-2, Yogyakarta, 2004.
Siarif TJ. Diktat kuliah rekam medis elektronik pada program studi magister hokum
kesehatan UNIKA Soegijapranata Semarang. Bandung, 2010.
Yonathan H. Perbedaan rekam medis manual dan rekam medis elektronik. [Tesis].
Bandung: UNIKA Soegijapranata Semarang,  2007.