CEKLIST MELAKUKAN PEMERIKSAAN SADARI

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sbb :

1. Perlu perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai
urutan (jika harus berurutan) atau tidak dikerjakan.
2. Mampu: Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus
berurutan), tetapi peserta secara efisien tidak ada kemajuan dari langkah ke langkah
3. Mahir: Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan)
NO BUTIR YANG DINILAI NO. PUNGGUNG
A SIKAP DAN PERILAKU
1 Teruji bersikap sopan
Teruji memberikan perhatian terhadap respon
2
pasien
3 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
4 Teruji sabar dan teliti
B CONTENT (ISI)
Membaca lafal basmalah sebelum melakukan
1
tindakan
2 Menjelaskan tindakan dan prosedur yang akan
dilakukan
3 Menyiapkan alat secara ergonomis
Mencuci tangan dan keringkan dengan handuk
4
kering
Menganjurkan ibu untuk untuk cuci tangan
5 dengan sabun dibawah air mengalir

Meminta pasien untuk menanggalkan

6 (melepaskan) seluruh pakaian bagian atas

Mencuci tangan secara 7 langkah dengan sabun

dan air mengalir kemudian keringkan dengan
7
handuk bersih dan kering

Mengatur posisi ibu berdiri didepan cermin

dengan dada terbuka bahu tegak dengan kedua
tangan tergantung lepas (perhatikan kedua
payudara simetris atau tidak, bentuk, putting
8 tertarik kedalam atau tidak, putting lecet,
kulitnya nampak
kebiruan/kemerahan/kehitaman, kulitnya
menebal seperti kulit jeruk/abnormal).

Menganjurkan ibu untuk mengangkat kedua

lengan lurus keatas, dan perhatikan apakah ada
9 tarikan pada kulit atau tidak(lihat payudara dari
berbagai sudut)

Setelah selesai ulangi pengamatan dengan

meletakan kedua tangan didepan perut
10 (perhatikan adanya perubahan seperti benjolan
yang lebih jelas pada payudara)

11 Kemudian letakkan tangan dipinggang, dada

 dibusungkan, kedua siku ditarik kebelakang,
lakukan pengamatan ulang

Mengangkat lengan kiri dan letakkan dibelakang

bawah kepala, tangan kanan (tiga jari yang
dirapatkan untuk meraba payudara kiri dari
12
bagian terluar sampai bagian terdalam (putting
susu) searah jarum jam

Kemudian ulangi lakukan dengan cara meraba

payudara kiri dari atas kebawah dan sebaliknya
13 dilanjutkan dengan menggerakan jari dari sekitar
putting susu menuju sisi luar payudara

Dengan menggunakan kedua tangan(jari

telunjuk dan ibu jari) secara lembut pijat
payudara dari tepi hingga ke putting untuk
mengetahui ada cairan yang keluar dari putting
14
susu (kecuali pada ibu menyusui),kalau ada
keluar cairan berwarna kuning atau darah
(abnorma).

Lakukan pemeriksaan yang sama pada payudara

15 kanan

POSISI BERBARING

Meminta ibu untuk berbaring diatas tempat tidur

untuk memriksa payudara satu demi satu. Untuk
payudara kiri, letakan sebuah bantal tipis
16 dibawah bahu kiri sedangkan tangan kiri
direntangkan keatas disamping kepala atau
diletakkan dibawah kepala. Periksa payudara kiri
dengan menggunakan tangan kanan dan
sebaliknya

Periksa dengan beberapa jari tangan yang

dirapatkan, datar dan bersamaan dengan setuhan
17 halus. Gunakan keempat jari tangan kecuali ibu
jari untuk meraba payudara

Rabaan dilakukan dengan gerakan

memutar(seperti lingkaran kecil-kecil) mulai
18
dari tepi payudara hingga putting susu)

Sesudah itu geser posisi jari sedikit ke

sebelahnya dan lakukan lagi gerakan memutar
dari tepi payudara sampai putting susu. Lakukan
19
secara berulang pada semua bagian payudara,
bisa menggunakan lation sebagai pelicin.

20 Setelah itu lakukan gerakan memutar mulai dari

putting susu, melingkar semakin lebar kearah
 tepi payudara/vertikal keatas dan kebawah mulai
dari tepi paling kiri hingga ke tepi kanan pada
semua bagian payudara

Setelah selesai dengan payudara kiri, pindah

posisikan posisi bantal dan lengan, lakukan pada
21 pemeriksaan pada payudara kanan dengan
menggunakan keempat jari tangan kiri

Raba seperempat payudara sebelah luar,

letakkan tangan kiri lurus kebawah dan raba
payudara dengan tangan kanan lakukan
22
bergantian(perhatikan dengan teliti ada tidaknya
benjolan)

Setelah itu raba ketiak dan area disekitar

23 payudara untuk mengetahui adanya benjolan

Beritahu ibu bahwa pemeriksaan telah selesai

dan bantu ibu untuk mengenakan pakaian
24
kembali

Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir

25 dengan metode tujuh langkah

Dokumentasikan hasil pemeriksaan dan jelaskan

26 ke pasien hasil pemeriksaannya

C TEKNIK
1 Teruji melaksanakan secara sistematis dan berurutan
2 Teruji melakukan informed consent
3 Teruji melaksanakan tindakan dengan percaya diri
dan tidak ragu-ragu
TOTAL SCORE : 99
NBL > 70

Jumlah Nilai Yang didapat

Nilai :
Jumlah Aspek yang dinilai
Sampit, ......................................
Evaluator

(..................................................)
 CEKLIST MELAKUKAN PEMERIKSAAN IVA TEST

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sbb :

1. Perlu perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai
urutan (jika harus berurutan) atau tidak dikerjakan.
2. Mampu: Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus
berurutan), tetapi peserta secara efisien tidak ada kemajuan dari langkah ke langkah
3. Mahir: Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan)
NO BUTIR YANG DINILAI NO. PUNGGUNG
A SIKAP DAN PERILAKU
1 Teruji bersikap sopan
Teruji memberikan perhatian terhadap respon
2
pasien
3 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
4 Teruji sabar dan teliti
B CONTENT (ISI)
Membaca lafal basmalah sebelum melakukan
1
tindakan
2 Menjelaskan tindakan dan prosedur yang akan
dilakukan
3 Menyiapkan alat secara ergonomis
Mencuci tangan dan keringkan dengan handuk
4
kering
Meminta pasien untuk mengosongkan kandung
5 kemih dan membersihkan genitalia

Mempersilahkan ibu untuk melepas pakaian

6 dalam

Memposisikan pasien dimeja ginekologi dalam

7 posisi litotomi

Menghidupkan lampu sorot, diarahkan dengan

8 benar pada bagian yang akan diperiksa

Memasang perlak untuk mengalas bawah

9 bokong ibu

Memakai handscoon kanan dan kiri

10
Posisi periksa duduk menghadap kearah vulva
dan melakukan inspeksi di daerah vulva dan
11
perineum

Melakukan vulva hygiene dengan kapas dan air

12 DTT

Memasang spekulum menguncinya dengan

13 benar dan hati-hati

14 Mencari serviks, kemudian menentukan

sambungan skuamous kolumnernya (zona
transformasi)
 Perhatikan juga warna seluruh bagian serviks,
sebelum diolesi asam asetat

Membersihkan permukaan portio dengan

15 menggunakan kassa secara menyeluruh

Mengompres serviks menggunakan lidi kapas

yang diberi asam asetat selama 1 menit
16
(mengoleskan kapas lidi di permukaan portio)

Membaca hasil test IVA, menentukan apakah

ada aceton white dan menentukan lokasinya
17
(waktu untuk membaca maksimal 2 menit)

Membersihkan permukaan portio dengan

18 menggunakan kassa secara menyeluruh

Membereskan peralatan yang telah digunakan,

kemudian dimasukkan dalam wadah yang berisi
19
Klorin 0,5% selama 5 menit

Masukkan sampah habis pakai (sampah kering

20 ketempat yang telah disediakan)

Cuci tangan dengan air mengalir dan keringkan

21 dengan handuk pribadi dan melepaskan APD

Merapikan pasien
22
Beritahu pada pasien bahwa pemeriksaan telah
23 selesai dan mempersilahkan pasien untuk duduk

Melakukan dokumentasi
24
C TEKNIK
1 Teruji melaksanakan secara sistematis dan berurutan
2 Teruji melakukan informed consent
3 Teruji melaksanakan tindakan dengan percaya diri
dan tidak ragu-ragu
TOTAL SCORE : 93
NBL > 70

Jumlah Nilai Yang didapat

Nilai :
Jumlah Aspek yang dinilai
Sampit, ......................................
Evaluator

(..................................................)