Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya

Prodi DIII Keperawatan Kampus Sutopo Surabaya

Jl. ParangKusumo No.1 Surabaya Telp. 031-3550163 Fax. 031-3554043

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN Pada Pasien Ny. Kj DIAGNOSA MEDIS Hipertensi

Di Ruang - RS/Puskesmas - TANGGAL 05 April 2021
I.       PENGKAJIAN
a.      Identitas Pasien
Nama : Ny. Kj
Umur : 72 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : Sd
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Dsn. Jaddih tengah Socah, Bangkalan, Madura.
Tanggal Masuk:-
Tanggal Pengkajian : 05 April 2021
No. Register : -
Diagnosa Medis : Hipertensi

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. Ag
Umur : 45 tahun
Hub. Dengan Pasien : Anak
Pekerjaan : wiraswata
Alamat : Dsn jaddih tengah 1

2.      Status Kesehatan

a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit kepala, tidak enak badan dan badan lemas.
2)      Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan nyeri dibagian kepala dan mudah lelah.
3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien mengatakan minum obat pereda nyeri.

b.      Status Kesehatan Masa Lalu

1)      Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.
2)      Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.
3)      Alergi
Pasien mengatakan ada alergi pada makanan seperti ayam dan seefood.
4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan tidak merokok ataupun minum kopi.

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada penyakit turunan.
d.      Diagnosa Medis dan therapy
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah diagnosa medis ataupun terapi.
3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a.  Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan sangatlah penting namun pasien tidak tau sakit yang dideritanya akan
berdampak buruk pada kesehatannya.
Masalah Keperawatan : Pasien kurang paham terhadap penyakit.
b.  Pola Nutrisi-Metabolik
   Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x1 dan minum 5-6 kali sehari.
   Saat sakit : Pasien mengatakan makan 1x1, minum 2-3 kali sehari dan merasa pusing, tidak
nafsu makan
Masalah Keperawatan : Pasien kehilangan berat badannya, nafsu makannya menurun.

c.  Pola Eliminasi
1)   BAB
   Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x1.
   Saat sakit : Pasien mengatakan BAB 1x1.
2)   BAK
      Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK 4-5 kali dalam sehari.
      Saat sakit : Pasien mengatakan BAK 3-4 kali dalam sehari.
Masalah Keperawatan : -

d.    Pola aktivitas dan latihan

1)   Aktivitas
Makan dan minum : Pasien mengatakan masih bisa saat makan dan minum sendiri.
Mandi : Pasien mengatakan masih bisa mandi sendiri.
Toileting : Pasien mengtaakan masih bisa ke toilet sendiri.
Berpakaian : Pasien mengatakan masih bisa memakai pakaian sendiri.
Berpindah : Pasien mengatakan masih bisa berpindah sendiri

2)  Latihan
    Sebelum sakit : Pasien mengatakan melakukan pekerjaan rumah.
    Saat sakit : Pasien mengatakan tidak melakukan pekerjaan rumah melainkan istirahat karena merasa
pusing.
Masalah Keperawatan : Pasien merasa pusing dan badan lemas.

e.       Pola kognitif dan Persepsi

Pasien mengatakan hanya mengira rasa sakit yang di deritanya hanyalah sakit kepala biasa.
Masalah Keperawatan : Pasien kurang paham akan penyakitnya.

f.       Pola Persepsi-Konsep diri

Gambaran diri : Pasien sadar bahwa dirinya sekarang sedang sakit dan butuh perawatan/
pengobatan.
Ideal diri : Pasien merasa dilayani dengan baik.
Harga diri : Pasien mengatakan agar cepat sembuh dan beraktivitas kembali.
Peran : Pasien sebagai ibu rumah tangga atau nenek.
Identitas : Pasien bernama Ny. Kj yang berusia 72 tahun, alamatnya di Dsn. Jaddih Tengah 1
Kec. Socah Kab Bangkalan Madura.
Masalah Keperawatan : Pasien ingin bisa cepat sembuh dan beraktivitas kembali.

g.       Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur selama 8 jam perhari.
 Saat sakit : Pasien mengatakan tidur selama 6-7 jam perhari.
Masalah Keperawatan : Pasien mengalami kesulitan pola tidur.

h.      Pola Peran-Hubungan

Pasien mengatakan peran sebagai nenek dan memiliki hubungan baik dengan keluarga.
Masalah Keperawatan : -

i.        Pola Seksual-Reproduksi

   Sebelum sakit : Pasien berusia 72 tahun, sudah menikah dan memiliki 3 anak.
   Saat sakit : Pasien berusia 72 tahun, sudah menikah dan memiliki 3 anak.
Masalah Keperawatan : -

j.        Pola Toleransi Stress-Koping

Ketika ada masalah anggota keluarga sering memberi masukan atau nasehat pada anggota yang
bersangkutan/bermasalah.
Masalah Keperawatan : -

k.      Pola Nilai-Kepercayaan

Pasien beragama islam dan menjalani ibadah sesuai yang diperintahkan.
Masalah Keperawatan : -

4.    Pengkajian Fisik
a.    Keadaan umum : Sakit kepala
Tingkat kesadaran : Composmestis
Composmetis/apatis/somnolen/sopor/koma
GCS : 15
Verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata : 4
b.    Tanda-tanda Vital :
Nadi = 20x/menit
Suhu = 37 C (terakhir periksa).
TD = 160/90 mmhg (terakhir periksa).
RR = 108x/menit
c.    Keadaan fisik : Pasien terlihat lemas dan wajah pucat.
Masalah Keperawatan : Pasien merasa sakit kepala dan lbadan lemas.

a.   Kepala dan leher :

Kepala : Bentuk simetris, tidak ada luka.
Mata : mata simetris, fungsi penglihatan kabur, warna lensa mata keruh.
Hidung : Fungsi penciuman baik.
Mulut : Tidak ada lesi ataupun sariawan.
Telinga : Bentuk simetris, fungsi pendengaran pasien terganggu.
Leher : Simetris, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
Masalah Keperawatan :
b.  Dada :
   Paru
Inspeksi : Simetris, gerak kanan dan kiri simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
   Jantung
Inspeks : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Masalah Keperawatan : -

c.  Payudara dan ketiak : Ukuran kedua payudara sama.

Masalah Keperawatan : -
d.      abdomen :
Inspeksi : Simetris kanan kiri.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Masalah Keperawatan : -

e.       Genetalia : tidak ada kelainan pada alat kelamin.

Masalah Keperawatan : -

f.       Integumen : Warna kulit sawo matang.

Masalah Keperawatan : -

g.       Ekstremitas :
         Atas : Simetris dan tidak ada oedema.
         Bawah : Simetris dan tidak ada oedema
Masalah Keperawatan : -

h.      Neurologis :
      Status mental dan emosi : Pasien mengatakan merasa kesakitan, gelisah dan mudah marah.
      Pengkajian saraf kranial : Pasien masih bisa menggerakkan mata dan pupil mata, mengunyah,
mendengar, menelan dan mencium bau.
    Pemeriksaan refleks : Pasien masih bisa mendengar dan menjawab saat di panggil (Normal).
Masalah Keperawatan : Pasien merasa kesakitan, gelisah dan mudah marah.

b.      Pemeriksaan Penunjang

1.      Data laboratorium / radiologi / penunjang yang berhubungan
Tidak ada
2.      Hasil Konsultasi
Mengurangi konsumsi garam dan mengkonsumsi banyak buah dan sayur.
3.      Terapi medis
Diberi Obat Captopril tablet 12,5 mg

5.         ANALISA DATA

No Hari/tanggal Data Etiologi/Penyebab Masalah

1 Senin, 05
April 2021 - DS: Pasien Gejala Penyakit Gangguan Rasa
mengatakan Nyaman (D. 0074)
badan lemas.
- DO: Wajah
pasien tampak
pucat.

2. Senin, 05 April - DS: Pasien Agen Pencedera Nyeri Akut (D.0077)

2021 mengatakan sakit Fisiologis
kepala.
- DO: pasien
mengatakan sulit
tidur dan tidak
nafsu makan.
3. Senin, 05 April - DS: Pasien Perubahan Fungsi Gangguan Citra Tubuh
2021 mengatakan Tubuh (D. 0083)
pandangannya
kabur dan
pendengaran
terganggu.
- DO: Pasien
tampak linglung
dan lemas.
B.     Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

No Tanggal / Jam Diagnosa Keperawatan TTD

1 5 April 2021
- Gangguan Rasa Nyaman (p) berhubungan
dengan gejala penyakit (e), ditandai dengan
badan lemas dan wajah pasien tampak pucat.
2 5 April 2021
- Nyeri Akut (p) berhubungan dengan Agen
Pencedera Fisiologis (e), ditandai dengan
sakit kepala, sulit tidur dan nafsu makan
menurun.
3 5 pril 2021
- Gangguan Citra Tubuh (p) berhubungan
dengan perubahan fungsi tubuh (e), ditandai
dengan pandangan pasien kabur, fungsi
pendengaran terganggu dan tampak linglung
serta lemas.
WAWANCARA
PALPASI PADA ABDOMEN
INPSEKSI PADA MATA PALPASI PADA LEHER

INSPEKSI PADA MULUT

C.     Intervensi Keperawatan

Rencana Perawatan TTD

Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
D.    Implementasi Keperawatan
Hari/ No TTD
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam Dx
E.    Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl No
No Evaluasi TTD
Jam Dx