APLIKASI

PRINSIP-PRINSIP
DOKUMENTASI
 Dokementasi secara umum merupakan suatu catatan
otentik atau semua warkat asli yang dapat di buktikan
atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
 Sedangkan dokumentasi keperawatan adalah: bukti
pencatata pelaporan yang di miliki perawat dalam
pencatatan perawatan yang berguna untuk kepentingan
klien,perawat, dan tim kesehatan. Dalam memberikan
pelayanan kesehatan atas dasar komunikasi yang
akurat,lengkap,tertulis(hidayat 2022)
Tujuan dokumentasi keperawatan
1.mengkonfirmasi data pada semua anggota tim kesehatan
2.Memberikan bukti sebagai tujuan evaluasi asuhan
keperawatan
3.Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
4.Sebagai metode pengembangan ilmu
5.Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban
perawat kepada pasien/klien.
5. Sebagai informasi statistik untuk dasar riset dan standar
keperawatan.
3 PRINSIP-PRINSIP
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1.BREAFITY(ringkas)
2.LEGALITY(mudah di baca)
3.accurasy(akurat)
 Prinsif dalam melakukan dokumentasi:
A.dokumen suatu bagian integral dari pemberian
asuhan keperawatan.
B.Praktik dokumentasi bersifat konsisten.
c.Tersedianya format dalam praktik dokumentasi
D.Dokumentasi dibuat oleh orang yang melakukan
tindakan observasi langsung kepada klien.
Dokumenatsi keperawatan yang baik
menurut potter dan perry (2010)
1.Fakta
2.Akurat
3.Lengkap
4.Ringkas
5.Terorganisir
6.Waktu yangtepatr
7.Bersifat mudah di baca
Macam –macam dokumentasi
keperawatan
1.SOR(SOURCE-ORIENTED-RECORD)
2.POR(PROBLEM- ORIENTED-RECORD)
3.PROGRES NOTES
4.CBE(CHARTING BY EXCEPTION)
5.PIE(PROBLEMS INTERVENTION AND
EVALUATION)
6.FOCUS(PROCESS ORIENTED SISTEM)
MODE DOKUMENTASI SOR
 Model dokumentasi keperawatan ini berorentasi
pada sumber informasi yang di peroleh dari
catatan atau sumber informasi pencatatn dari orang
lain
MODE DOKUMENTASI POR
 Model keperawatan ini berorientasi pada pada
masalah klien.
 POR dikenalkan oleh dr.LAWRENCE WEED di
negara amerika
MODE DOKUMENTASI CBE
 Model dokumentasi ini hanya melakukan
pencatatan naratif dari hasil pengkajian yang
menyimpang berdasarkan data normal.
 Model CBE dapat menghemat waktu karena
hanya fokus terhadap data penting.
 Biasanya di letakan di tempat tidur pasien/klien
dan berdasarkan standar praktik format
dokumentasi
MODE DOKUMENTASI PIE
 Model dokumentasi pada proses PIEb ini
berorentasi pada proses keperawatan serta
diagnosa keperawatan.
 Dokumentasi PIE sangat tepat untuk diberikan
pada asuhan keperawatan primer.
MODE DOKUMENTASI POS
 Model dokumentasi POS biasanya di sebut
dengan FOKUS ,yang di mulai dengan
penhumpulan
data,diagnosis,penyebab,definisi,karakteristik
sesuai dengan kondisi klien/pasien
 Biasanya menggunakan format
DAR(DATUM,ACTION,RESPONSE)
 DATUM data berupa data subjektif dan objektif
MODE DOKUMENTASI CORE
 Model core ini adalah bagian terpenting dalam
sistem dokumentasi keperawatan
 Penulisan dalam mode CORE menggunakan
format DAE(DATUM,ACTION,EVALUATION)
 DATUM:MERupakan datasubjektif dan objektif
 ACTION:tindakan keperawatan segera
 EVALUATION:evaluasi kepada klien terhadap
tindakan yang diberikan.
terimakasih