Rendita Dwibarto

 Isirekam medis terkait dengan tujuan

kegunaan informasi yang menyebabkan
formulirnya didesain secara spesifik.
 Sedangkan struktur rekam medis terkait
dengan bentuk (setting) sarana pelayanan
kesehatan yang menggunakannya.
Rekam Medis terbagi menjadi 2 jenis
praktik.
1. Rekaman Kertas bentuk rekaman
dilaksanakan melalui media kertas.
2. Rekaman Komputerisasi
mengumpulkan, menyimpan dan
menganalisis data/informasi melalui
sistem rekam kesehatan elektronik (RKE)
 Fungsiutama rekam medis (kertas) atau
rekam medis/kesehatan elektronik (RKE)
adalah untuk menyimpan data dan informasi
pelayanan pasien.
 Rekam Medis/Kesehatan Elektronik lebih
berfungsi dibandingkan dengan rekam
medis/kesehatan kertas dikarenakan
fungsi tambahan lain dimungkinkan
sehingga semakin menjadikannya sebagai
alat interaktif dalam memecahkan masalah
klinis dan pengambilan keputusan.
 Kriteria RM Berbasis Kertas
Akses Langsung, RM disimpan di area
yang tidak boleh dimasuki
sembarang orang. RM hanya
dikeluarkan ke area pelayanan
dan keberadaannya diketahui
petugas unit kerja RM
Fleksibilitas Sulit digunakan untuk kebutuhan
pengguna yang berbeda. RM
harus dibawa dari tempat yang
satu ketempat lain yang akan
dituju.
RM Elektronik
Sama, namun mekanisme
pengawasan terhadap
kerahasiaan informasi berbeda
krn letak akses pengawasan
ada dalam program RKE, yaitu
melalui teknologi pengontrol
mis, kode sandi, kartu akses,
tanda (token), alat biometrik
(bagian-bagian alat dari alat
tubuh) serta diperketatnya
penggunaan komputer.
Tidak ada kesulitan, tampilan
data/informasi dapat mengikuti
kemauan pengguna. Tidak ada
masalah karena data/informasi
dapat tersambung ke tempat
lain yang sudah menggunakan
sistem RKE.
Terhubung Transportasi melelahkan, bisa
dengan hilang dijalan, tercecer, salah
berbagai letak
sumber
Efisien Data pada lembaran kertas yang
di scan tidak terstruktur. Ada
yang berbentuk teks dengan
abjad tulisan, gambar (foto
rontgen), grafik segala
diagnosis dokter serta ttg riwayat
identitas pasien tidak dapat
secara langsung diurutkan sesuai
abjad tulisan.
Mudah ditransfer,
maksudnya data pasien
yang sudah tersimpan di
RKE dapat langsung
ditransfer ke unit Rekam
Medis, jadi tidak akan
hilang, tercecer, dan
salah letak
Data yang tidak terstruktur
langsung di ubah menjadi
terstruktur. Ada program
perbendaharaan kata dan
perangkat kode. Data
dikumpulkan dalam bentuk
standar dan dianalisis
secara efesien.
Data
Administratif

Data Klinis
Mencakup informasi ttg:
 Nama Lengkap (nama Sendiri dan nama keluarga)
 Nomor rekam medis pasien dan nomor identitas lain
(Asuransi)
 Alamat lengkap pasien
 Tanggal lahir pasien dan kota tempat kelahiran
 Jenis kelamin
 Status pernikahan
 Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-
waktu dapat dihubungi
 Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan
pasien ranap/rajal/gawat darurat
 Nama rumah sakit (tertera pada kop formulir: nama,
alamat, telp, Kota)
 Mencakup informasi ttg:
 Riwayat medis masa lalu
 Pemeriksaan fisik saat datang untuk menyakinkan bahwa
pasien memang perlu mendapatkan perawatan di sarana
pelayanan akut
 Intruksi diagnostik dan terapeutik (terapi) yang
diberikan tenaga medis
 Pemeriksaan klinis oleh tenaga kesehatan yang merawat
pasien
 Laporan dan hasil setiap pemeriksaan diagnostik dan
terapeutik, termasuk tindak-tindak bedah, laporan
konsultasi medis
 Diagnosis akhir dan kondisi saat pasien pulang
 Intruksi akhir kepada pasien sebelum pulang.
 Adanya lembar rekam medis/kesehatan
tertentu yang tidak terdapat pada setiap
rekam medis/kesehatan pasien, contohnya:
 lembaran rekam medis dari unit kebidanan,
 Pelayanan bayi baru lahir (neonatal),
 Unit gawat darurat,
 Pelayanan diunit psikiatri
 Pelayanan yang berkaitan dengan
rehabilitas; fisiotrapi, okupasi terapi dan
terapi wicara
 Pelayanan hospice
 Serta perawatan jangka panjang (menahun)
 Identitas pasien
 Pemeriksaan fisik
 Diagnosis / masalah
 Tindakan / pengobatan
 Pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
 Identitaspasien
 Pemeriksaan fisik
 Diagnosis / masalah
 Persetujuan tindakan medis (bila ada)
 Tindakan / pengobatan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
 Ringkasan riwayat klinis
 Kondisi saat pasien tiba di RS
 Nama orang atau pihak tertentu yang membawa pasien ke
unit gawat darurat (Kantor, sekolah, fakultas, dll)
 Riwayat yang berhubungan, termasuk keluhan utama dan
munculnya injuri dan penyakit
 Temuan fisik yang bermakna
 Hasil lab, radiologi, dan EKG (Alat cek jantung)
 Pelayanan yang diberikan
 Ringkasan sebelum meninggalkan pelayanan UGD
 Disposisi pasien, termasuk pulang ke rumah, dirujuk atau
diteruskan ke rawat inap
 Kondisi pasien saat pulang atau dirujuk
 Diagnosis saat meninggalkan UGD
 Intruksi kepada pasien/wali ttg pelayanan selanjutnya dan
tindak lanjut
 Tanda tangan dan gelar yang memberikan pelayanan kepada
pasien.
 Nama (bila ada identitas petunjuk sprti KTP, melalui
keluarga/kawan, pasien dapat bicara sendiri)
 Lokasi wilayah pengambilan korban dan waktu
kejadian becana
 Kondisi korban saat tiba dan waktu tiba di sarana
pelayanan kesehatan
 Mencatat nomor pasien korban bencana yang
diberikan dari tempat bencana dan
menghubungkannya dengan nomor rekam medis
baik yang lama atau baru
 Sebagai tambahan, disarankan agar dilengkapi
dengan rekam medis gigi yang sesuai dengan
standar internasiaonal.
 Ada kalanya pasien tidak sampai dirawat dari satu hari (< 24
jam), untuk itu cukup dibuat lembar RM yang hanya
diperuntukan bagi perawatan satu hari (one day care atau
short from medical/health record). Meliputi :
 Identitas lengkap pasien (nama sendiri dan nama keluarga)
 Tanggal dan waktu pasien masuk dan pulang
 Alasan pasien masuk ke unit rawat inap
 Temuan medis yang signifikan
 Kondisi/kesimpulan waktu pulang
 Prosedur dan pengobatan
 Intruksi kepada pasien dan atau keluarga
 Diagnosis waktu pulang
 Nomor kode klasifikasi diagnosis (sesuai dengan standar
kode klarifikasi yang ditetapkan Depkes atau sesuai dengan
pengembangan keilmuan)
 Nama dan tanda tangan dokter utama yang merawat pasien.
 Sesuai UU Praktik Kedokteran :
 Berkas RM ► milik dokter, dokter gigi,
atau sarana pelayanan kesehatan
 Isi RM & lampiran dokumen ► milik
pasien
 RM harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
dan pimpinan sarana kesehatan
 Batas waktu penyimpanan : paling lama 5
tahun ( Peraturan Menkes )
Terimakasih