PENGANTAR

REKAM MEDIS
Ida Nurmawati, SKM., M.Kes

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

2017
Pengertian • Permenkes No.
269/MENKES/PER/III/2008
Rekam medis adalah berkas
yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.

Catatan adalah tulisan yang

dibuat oleh dokter atau dokter
gigi tentang segala tindakan
yang dilakukan kepada pasien
dalam rangka pemberian
pelayanan kesehatan
Pengertian
• Dokumen adalah
catatan dokter, dokter
gigi, dan atau tenaga
kesehatan tertentu,
laporan hasil
pemeriksaan
penunjang, catatan
observasi dan
pengobatan harian
dan semua rekaman,
baik berupa foto
radiologi, gambar
pencitraan (imaging)
dan rekaman elektro
diagnostik.
Pengertian
• Edna K Huffman (1999),
Helath Information
Management
Rekam Medis adalah
fakta yang berkaitan
dengan keadaan
pasien, riwayat
penyakit dan
pengobatan masa lalu
serta saat ini yang
ditulis oleh profesi
kesehatan yang
memberikan
pelayanan kepada
pasien tersebut.
Pengertian
• Pelayanan Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan (RMIK) adalah kegiatan
pelayanan penunjang secara profesional
berorientasi pada kebutuhan informasi
kesehatan bagi pemberi layanan
kesehatan, administrator dan
manajemen pada fasilitas pelayanan
kesehatan serta instansi lain yang
berkepentingan berdasarkan ilmu
pengetahuan dan teknologi rekam
medis.
 Pengertian

• Kongres V PORMIKI, 2006)

• Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
merupakan profesi yang memfokuskan
kegiatannya pada data pelayanan kesehatan
dan pengelolaan sumber informasi pelayanan
kesehatan dengan menjabarkan sifat alami
data, struktur dan menterjemahkannya ke
berbagai bentuk informasi dengan kemajuan
kesehatan dan pelayanan kesehatan
perorangan, pasien, dan masyarakat
Penyelenggaraan RM
• Dimulai pada saat diterimanya pasien di RS
• Pencatatan data medik pasien
• Penanganan berkas rekam medis (assembling,
coding, indeksing, filling, retensi, pemusnahan).
Falsafah Rekam Medis
Memiliki nilai :
• Administratif
• Legal
• Finansial
• Riset
• Edukasi
• Dokumen
• Akurat
• Informatif
• Dapat dipertanggungjawabkan
Kegunaan Rekam Medis
Aspek Administratif
• rekam medis menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan para medis dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.

Aspek Legal
• menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan dalam
rangka menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
Kegunaan Rekam Medis
Aspek Finansial
•rekam medis mengandung data/informasi
yang dapat dipergunakan sebagai dasar
pembiayaan.

Aspek Riset
•data/informasi yang dapat dipergunakan
sebagai dasar penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di
bidang kesehatan.
Kegunaan Rekam Medis
Aspek Edukasi
• perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medic yang diberikan kepada pasien.
informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan referensi pengajaran di bidang kesehatan

Aspek dokumentasi
• isi rekam medis menyangkut sumber ingatan yang
harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah
sakit
Kegunaan Rekam Medis
• Sebagai alat komunikasi
• Sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan
• Sebagai bukti tertulis
• Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,
penelitian dan evaluasi terkait kualitas pelayanan
• Melindungi kepentingan hukum
• Menyediakan data-data
• Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya
• Menjadi sumber ingatan
Tujuan Rekam Medis
• Menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan RS.
• Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, mustahil
tertib administrasi RS akan berhasil
sebagaimana yg diharapkan.
Tujuan Rekam Medis
•Tujuan Primer
Berhubungan
langsung dengan
pelayanan pasien

•Tujuan
Berkaitan dengan
Sekunder lingkungan
pelayanan pasien
 Tujuan Primer

• Jenis pelayanan
• Bukti pelayanan
Pasien • Analisis adanya risiko
• Biaya pelayanan

• Alokasi sumber
Penunjang • Menganalisis kecenderungan
dan mengembangkan
Pelayanan dugaan
Pasien • Menilai beban kerja
• Mengkomunikasikan informasi
berbagai unit kerja
 Tujuan Rekam Medis

• Sarana komunikasi
• Pendukung diagnostik kerja
• Menunjang pengambilan keputusan
• Menilai dan mengelola risiko
• Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan

Pemberi pedoman praktik klinis

• Dokumentasi faktor risiko pasien
Pelayanan • Menilai dan mencatat keinginan dan
kepuasan pasien
• Menghasilkan rencana pelayanan
• Menetapkan saran pencegahan dan
promosi kesehatan
• Mendokumentasikan pelayanan yang
diberikan
 Tujuan Rekam Medis

• Mendokumentasikan adanya
kasus penyakit gabungan dan
praktiknya
• Menganalisis kegawatan
penyakit
Manajemen
• Merumuskan pedoman praktik
Pelayanan penanganan risiko
Pasien • Memberikan corak dalam
penggunaan pelayanan
• Utilisasi
• Melaksanakan kegiatan
menjamin mutu
 Tujuan Rekam Medis

• Menetapkan biaya yang

harus dibayar
• Mengajukan klaim asuransi
• Mempertimbangkan dan
memutuskan klaim asuransi
Pembiayaan
• Mendokumentasikan unit
pelayanan yang
memungut biaya
pelayanan
• Melaporkan pengeluaran
Tujuan Rekam Medis

Tujuan Sekunder

Berkaitan dengan lingkungan

seputar pelayanan pasien

Edukasi, riset, peraturan dan

pembuatan kebijakan
 Tujuan Rekam Medis

Tujuan Sekunder
Edukasi : Pengambilan Kebijakan :
-Mendokumentasikan - Mengalokasikan
pengalaman profesional sumber-sumber
-menyiapkan sesi - Melaksanakan rencana
pertemuan dan strategis
presentasi - Memonitor kesehatan
-bahan pengajaran masyarakat
 Tujuan Rekam Medis

Tujuan Sekunder
Riset :
- Mengembangkan produk baru
- Melaksanakan riset klinis
- Menilai teknologi
- Studi keluaran pasien
- Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien
- Mengidentifikasi populasi yang berisiko
- Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman
- Mengembangkan basis/pangkalan data
 Tujuan Rekam Medis

Tujuan Sekunder
Regulasi : Industri :
- Bukti pengajuan ke pengadilan - Melakukan riset dan
(litigasi) pengembangan
- Surveilance - Merencanakan strategi
- Menilai kepatuhan sesuai standar pemasaran
pelayanan
- Sbg dasar pemberian akreditasi
bagi profesional dan RS
- Membandingkan organisasi
pelayanan kesehatan
Pengguna Rekam Medis

Primer
Pengguna
Perorangan
Pengguna
Sekunder
Rekam Medis
Pengguna
Institusi
Pengguna Rekam Medis
-Perorangan-
Primer Sekunder

Manajer
Pemberi Pelayanan dan
Layanan Penunjang
Pasien

Pihak
Penerima Pengganti
Layanan Biaya
Perawatan

Kantor pasien,
pengacara,
periset/investigator
klinis, wartawan
kesehatan, pengambil
kebijakan
 Pengguna Rekam Medis
-Institusi-
Pemberi
Pemegang
Layanan RI Riset
Kebijakan
dan RJ

Manajemen
dan Telaahan Edukasi
Pelayanan

Pihak
Pengganti Akreditasi
Biaya Rawat
Pengguna Rekam Medis
-Institusi-
Pemberi pelayanan rawat jalan dan inap
• Gabungan usaha (aliansi), asosiasi, jaringan, sistem pemberi
pelayanan/jasa

• Pusat bedah ambulatori

• Bank darah

• Panti asuh

• Pelayanan hospice

• Beragam jenis rumah sakit

• Praktik klinik swasta

• Fasilitas kesehatan jiwa

• Pusat kesehatan masyarakat

• Program penyalahgunaan zat

Pengguna Rekam Medis
-Institusi-
Manajemen dan telaahan pelayanan
• Tim menjaga mutu
• Tim manajemen risiko
• Tim utilisasi

Pihak pengganti biaya rawat

• Kantor pasien
• Asuransi
Pengguna Rekam Medis
-Institusi-
Riset
• Unit registrasi penyakit
• Organisasi yang mengelola data
• Pengembangan dan pembuatan teknologi pelayanan
kesehatan dan perlengkapan (perusahaan alkes,
farmasi, perangkat lunak dan keras)
• Pusat-pusat riset

Edukasi
• Program pendidikan kesehatan berjenjang
• Fakultas kedokteran, FKM
Pengguna Rekam Medis
-Institusi-
Akreditasi
• Institusi terkait
• Profesi terkait

Pemegang kebijakan
• Pemerintah pusat dan daerah