PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(Personal Hygiene)

Tanggal Masuk : 02 Desember 2011

Jam Masuk : 09.00
Ruang/Kelas : Lt. IV/3
No.Kamar : 137
No.Register : 0809

A. Data Biografi
1. Nama Pasien : Ny.E
2. Tempat/tanggal lahir : Jakarta,10 desember 1977
3. Umur : 35
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. BB/TB : 55 Kg/158 cm
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Agama : Islam
8. Suku Bangsa : Indonesia
9. Pendidikan : S1- Sekretaris
10. Pekerjaan : Sekretaris
11. Alamat Rumah : Jl.Bunga Raya No.21 Kebayoran
12. Alamat Kantor : Jl.Melati No.34 Pasar Rebo
13. Sumber Biaya : Suami
14. Nama Suami : Munajar
15. Pendidikan Suami : S1- Hukum
16. Pekerjaan : Pengacara

B. Riwayat Kesehatan
a. Tanggal mulai sakit : 18 November 2011
b. Riwayat penyakit sekarang : Klien datang ke rumah sakit dengan kondisi
terdapat luka pada daerah tungkai kaki kiri. Suami klien mengatakan luka disebabkan karena
terkena rantai sepeda motor ketika perjalanan berobat ke dokter 1 bulan yang lalu. Klien
mengatakan saat kejadian tersebut klien sama sekali tidak merasakan sakit pada kakinya.
karena luka dirasa tidaksembuh-sembuh dan semakin melebar, kemudian klien dibawa ke
RSUP Fatmawati Jakarta
c. Diagnosa medis : DM dengan ganngrene pada dorsal pedis
dengan balutan luka harus diganti setiap 1x sehari dengan prinsip steril
d. Keluhan : Klien mengeluh lemas,pusing dan merasa sakit
pada daerah dorsal pedis yang ada luka serta tidak dapat menggerakannya dan klien terlihat
meringis
e. Cara masuk RS
1. Brankar : Klien masuk Rs dengan bantuan brankar
2. Kursi :-
3. Lain-lain : -

f. Alat bantu yang digunakan

1. Tongkat : -
2. Kacamata : -
3. Gigi palsu : -
4. Lain-lain : Oksigen 2 liter/manit, dower chateter dan infuse terpasang
sejak 3 desember sampai 13 desember 2011.

C. Pola Kebiasaan sehari-hari (sebelum sakit dan saat ini)

1. Pola Aktivitas
a) Di rumah : Melakukan aktivitas seperti biasa
b) Di RS : Dibantu seluruhnya oleh keluarga dan
Perawat
2. Pengkajian fisik yang berhubungan dengan aktivitas :
a) Kekuatan otot :-
b) Paralis :-
c) Terapi bedrest : bedres dengan posisi semi fowler
d) Lain-lain : DM dengan gangrene pada dorsal pedis, balutan luka
diganti sekali sehari menggunakan prinsip steril

B. Pola Nutrisi
Rumah RS
1. Frekuensi : 3x l hari 3x lhari
2. Jenis : nasi, lauk, dan sayur nasi, -1auk, sayur, -buah, dan susu
3. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan nutrisi:
a) Turgor kulit : elastis
b) Kelembaban mukosa mulut : lembab
c) Konjungtiva : anemis
d) Lain-lain :-

C. Pola Eliminasi
1. BAB
Rumah Rs
a) Frekuensi : I x sehari I x sehari
b) Cara : Mandiri dibantu
Di WC Di tempat tidur
Menggunakan: ( ) Tissue
(√) Air
( ) Lain-lain
2. BAK
Rumah Rs
a) Frekuensi : 6-7x/hari 1600 cc/hari
b) Cara : Mandiri dibantu
Di WC Di tempat tidur
Menggunakan: ( ) Tissue
(√) Air
( ) Lain-lain

D. Pola kebersihan
Rumah RS
1. Kebiasaan mandi : 2x sehari I x sehari
2. Mencuci rambut : lx 3hari l x 3hari
3. Membersihkan gigi dan mulut : I x sehari 1 x sehari
4. Mengganti pakaian : I x sehari 1 x sehari
5. Membersihkan kaki dan kuku : 1 x 2 minggu 1 x seminggu
6. Kebersihan kulit : Tidak teratur tidak teratur
7. Cara membersihkan : Sabun dilap dengan air

E. Keadaan Psikososial
1. Konsep diri
a) Gambaran diri : klien mengatakan malu karena pada kakinya ada luka
dan mengeluarkan bau yang tidak sedap.
b) Peran : klien mengatakan perannya sebagai wanita karier.
2. Suasana hati : terlihat cemas, gelisah dan sering melamun
3. Karakter : supel, ramah, dan lemah lembut
4. Perkembangan mental : sesuai dengan manusia
5. Daya konsentrasi : klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik
6. Sosialisasi : bersosialisasi dengan keluarga dan pasien lain.

F. Riwayat Kesehatan Linkungan

1. Kebersihan
a) Rumah : klien mengatakan rumahnya setiap hari jarang disapu
b) lingkungan : klien mengatakan lingkungan sekitar kotor dan berisik
2. Polusi : klien mengatakan rumahnya dekat pabrik
3. Kemungkinan bahaya : dekat dengan jalan raya

G. Pemeriksaan Fisik
1. Rambut
a) Tekstur : kasar, kusam, dan berketombe
b) Warna : hitam
c) Kebersihan : rambut terlihat kotor
d) Distribusi : merata
e) Kulit kepala : kulit kepala kotor
f) Gatal : klien mengatakan kepala terasa gatal,
g) Kebersihan : klien mengatakan sudah 5 hari belum cuci rambut,

2. Gigi dan mulut

a) Kelengkapan gigi : sudah tidak lengkap dengan jurnlah 30 buah
b) Masalah gigi : gigi berlubang, kuning, dan kotor
c) Kebersihan : gigi terlihat kuning, klien mengatakan sudah 2 hari
belum gosok gigi.
d) Bau mulut : ada, klien merasa malu bicara dengan orang lain karena
mulutnya bau.
3. Kuku tangan dan kaki
a) Bentuk kuku : normal
b) Sudut antar kuku : 180 derajat
c) Warna kuku : putih pucat
d) Kebersihan : kuku terlihat panjang dan kotor, klien mengatakan
 belum memotong kuku selama 3 minggu

4. Genitalia
a) Kelainan : tidak ada
b) Gatal : tidak ada
c) Kemerahan : tidak ada
d) Lesi : tidak ada
e) Kebersihan : bersih

5. Kulit
a) Erithema :-
b) Tekstur : kasar dan kering
c) Turgor : elastis
d) Jaundice :-
e) Petechie :-
f) Sianosis : ada
g) Gatal : ada
h) Kebersihan : Kulit terlihat kotor dan lengket, klien mengatakan
sudah 2 hari belum mandi dan merasa tidak nyaman karena merasa badannya lengket dan
bau. terdapat luka pada daerah dorsal pedis dengan diameter 9 cm kedalam 3 cm tidak ada
pus, terdapat nekrosis jaringan, bau gangren, balutan luka bersih, kondisi luka setengah
kering, tidak kotor, sekitar daerah luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman, dan balutan luka
harus diganti setiap 1x sehari dengan prinsip steril

H. Kepercayaan Budaya
1. Kebiasaan : klien mengatakan jarang shalat 5 waktu
2. Pantangan : klien mengatakan tidak boleh mandi saat sakit
3. Pengetahuan : klien mengatakan tidak memehami tentang kebersihan diri
4. lain-lain :-

I. Lain-lain
Suami mengatakan klien
1. sering menggaruk pada bagian kaki
2. tidak dapat berjalan seperti biasa

Jakarta, 31 Desember 2011

Yang mengkaji

(Nyoman Suardana)

DATA FOKUS

Nama/Umur : Ny.E / 35 thn

Ruang / Kamar : Lt IV/ 3

Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengatakan : 1. Tercium bau mulut
1. Kulit kepalanya terasa gatal. 2. Rambut klien terlihat kasar, kusam,
2. Belum keramas selama 5 hari. berketombe, dan acak-acakan
3. Belum gosok gigi selam 2 hari. 3. Gigi klien terlihat kuning
4. Merasa tidak nyaman karena badannya4. Kuku terlihat kotor dan panjang
lengket dan bau. 5. Badan klien tercium bau yang tidak sedap
5. belum memotong kuku selama 3 6. kulit klien lengket dan kusam
minggu. 7. klien terlihat meringis
6. Klien mengatakan tidak boleh mandi 8. Terdapat luka didaerah
dan keramas selama sakit. dorsal pedis dengan diameter 9 cm
7. Merasa nyeri pada bagian dorsal pedis. kedalaman 3 cm, bau gangren,
8. Tidak dapat menggerakan kaki telapak kondisi luka setengah kering,
kaki disekitar luka kulit terlihat pucat
Suami mengatakan: coklat kehitaman
1. Luka terjadi karena 9. Konjungtiva anemis
terkena rantai sepeda motor 10. terpasang dowe chateter dan
ketika pergi berobat dan klien infuse
tidak merasakan sakit pada
kakinya. 11. TTV
TD : 120/90 mmHg
2. Luka tidak sembuh- N : 80 x/menit
sembuh selama 1 bulan, semakin Rr : 28x/menit
hari semakin parah dan melebar S : 36,5 C

ANALISA DATA

Nama/Umur : Ny.E / 35 thn

Ruang / Kamar : Lt IV/ 3
No Data Masalah Etiologi Paraf
1 DS: Gangguan personal Kelemahan fisik
Klien mengatakan : hygiene: rambut, mulut,
1. Kulit kepalanya terasa kulit, dan kuku
gatal
2. Sudah 3 hari belum
keramas
3. selama sakit tidak boleh
keramas
4. belum menggosok gigi
selama 3 hari
5. malu bicara dengan orang
lain karena bau mulut
6. malas gosok gigi karena
terpasang infus
7. belum mandi selama 3
hari
8. merasa malu bertemu
dengan orang lain karena
bau badan

9. belum memotong kuku

selama masuk RS
10. sudah terbiasa dengan
kuku panjang
DO :
1. Rambut klien terlihat
acak-acakan
2. Rambut klien Lengket dan
berminyak
3. Rambut klien kasar,
kusam dan berketombe
4. gigi terlihat kuning dan
kotor
5. tercium bau mulut
6. kulit lengket dan kusam
7. terlihat daki pada kulit
8. kuku klien panjang
9. terdapat kotoran pada
ujung kuku
10. terpasang dowe chateter
11. terpasang infus dan
terdapat balutan luka pada
dorsal pedis

DS:
Klien mengatakan
1. Merasa nyeri pada bagian
dorsal pedis.
2. Tidak dapat menggerakan
kaki telapak kaki

Suami mengatakan:
1. Luka terjadi karena
terkena rantai sepeda
motor ketika pergi berobat
dan klien tidak merasakan
sakit pada kakinya,
2. luka tidak sembuh-sembuh
selama 1 bulan, semakin
hari semakin parah dan
melebar
DO:
1. Terdapat luka didaerah
dorsal pedis dengan
diameter 9 cm kedalaman
 3 cm, bau gangren, kondisi
luka setengah kering,
disekitar luka kulit terlihat
pucat coklat kehitaman
2. klien terlihat meringis
3. Konjungtiva anemis
1. TTV
2 TD : 120/90 mmHg Gangguan integritas kulit Terputusnya
N : 80 x/menit kontinuitas
Rr : 28x/menit jaringan
S : 36,5 C

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny.E / 35 thn

Ruang / Kamar : Lt IV/ 3

Tanggal Nama
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
ditemukan teratasi jelas
1 Gangguan personal hygiene : rambut 10 des 11 12 des 11 K
,mulut,kulit ,kuku b.d keterbatasan
fisik E
2 Gangguan integritas kulit bd 10 des 11 Teratasi
terputusnya kontuinitas jaringan kulit sebagian L

5
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama: Ny. E / 35 thn

Ruang Kamar: Lt. IV/ 3
DX
TGL Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
NO
10 1 Tujuan: 1. kaji pola 1. Mengetahui data
des Setelah dilakukan tindakan kebutuhan personal dasar dalam
11 keperawatan selama 2 x 24 hygiene klien. melakukan
jam. Personal hygiene intervensi.
rambut, mulut, kulit, dan 2. Cuci rambut klien2. Rambut klien
kuku klien kembali menggunakan bersih
terpenuhi. shampo selama 1x
2 hari
KH: 3. Sisir rambut klien
1. Rambut klien bersih 4. Bantu klien 3. Rambut klien rapi
2. Rambut klien wangi dan menggosok gigi 4. Gigi klien bersih
tidak lengket 5. Ajarkan klien cara5. Mengurangi
3. Gigi klien bersih menggosok gigi resiko luka pada
4. Mulut klien wangi dan yang benar gusi
segar 6. Bantu klien
5. Kulit klien bersih. mengganti pakaian.6. Memberi rasa
6. Klien mersakan segar pada
7. Bantu klien dalam nyaman pada
tubuhnya. menjaga klien
7. Kulit tidak lengket kebersihan 7. Menghindari
8. Kulit klien lembab badannya dengan resiko infeksi dan
9. Kuku klien pendek cara memandikan memberikan
10. Kuku klien bersih klien 2x sehari. kenyamanan bagi
8. Berikan klien
pendidikan
kesehatan tentang 8. Meningkatkan
kebersihan diri pengetahuan dan
pada klien. membuat klien
9. Beri lotion pada lebih kooperative.
kulit klien. 9. Melembabkan
10. Potong kuku klien kulit klien.
1x/minggu
11. Sikat kuku klien 10. Kuku klien
bila perlu pendek

11. Membersihkan
kotoran pada
ujung kuku
1. Kaji luas dan
keadaan luka serta
proses 1. Pengkajian yang
penyembuhan. tepat terhadap
luka dan proses
penyembuhan
 akan membantu
10 2 Tujuan: dalam
des Setelah dilakukan tindakan menentukan
11 selama 3 x 24 jam tindakan
integritas kulit kembali selanjutnya.
utuh.
2. Ganti balutan luka2. Menurunkan
KH: secara asepti 1x resiko infeksi
1. Kondisi luka sehari sehingga
menunjukkan adanya membantu
perbaikan jaringan dan penyenbuhan dan
adanya granulasi. mencegah
2. Tidak adanya pus pada terjadinya
luka kontaminasi
3. Klen dapat menggerakkan
kembali kakinya 3. Kaji tanda vital. 3. Untuk
mengetahui
perubahan pada
fungsi lain
4. Merawat luka
4. Lakukan dapat menjaga
perawatan luka kontaminasi luka
secara
5. Antibiotik dapat
menbunuh kuman
5. Kolaborasi dan bakteri
pemberian
antibiotik:
metronidazole
6. Meningkatkan
aliran darah ke
otot dan tulang,
mencegah
kontaktur, atropi
6. Dorongan gerak otot dan
ROM pasif pada mempertahankan
daerah yg sakit dan mobilitas sendi
ROM aktif pada tulang.
daerah yang tidak
sakit 7. Mempercepat
perbaikan
jaringan

7. Berikan klien
makanan TKTP
sesuai diit 2000
kal/hari
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny.E / 35 thn

Ruang / Kamar : Lt IV/ 3
Tanggal No
Catatan Paraf
Pukul DX
10 des 11
06.00 11. Mengkaji pola kebutuhan personal hygiene klien
R: mengetahui data dasar dalam melakukan intervensi

09.30 12. Membantu membersihkan rambut dengan cara mencuci rambut

klien
R: rambut klien lebih bersih, tidak lengket,kulit rambut bersih
dan klien merasa lebih nyaman

11.00 13. Membantu klien mengganti pakaian

R: klien merasa lebih nyaman

09.45 14. Membantu menyisir rambut

R: rambut klien lebih rapi

07.30 15. Memandikan

R: klien merasa lebih nyaman dan bersih,kulit bersih

08.30 16. Membantu membersihkan mulut dengan menggosok gigi klien

R: gigi klien terlihat lebih bersih dan klien merasa lebih
nyaman

7. Membantu klien dalam kebersihan mulut dengan cara dan

17.00 1 menggosok gigi klien
R: klien merasa lebih bersih dan nyaman

8. Menjelaskan pentingnya melakukan kebersihan diri

15.00 1 R: klien terlihat menyisir rambut sendiri

9. Membantu klien memotong kuku

11.00 1 R: kuku klien pendek dan bersih

10. Menganjurkan klien dalam ikut serta dalam perawatan diri

14.00 1 sesuai kemampuan
R: klien terlihat dapat menggosok gigi sendiri

11. Memberi lotion pada kulit klien

 12.00 1 R:agar kulit klien tidak kusam

12. Membantu dan mengajarkan klien dalam membersihkan mulut

17.00 1 R: klien mau melakukannya

13. Membantu klien membersihkan badanya

R: klien mau melakukannya dan klien mengatakan merasa
18.00 1 lebih nyaman

14. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

11 des 11 R: Membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya
14.10 2
15. Mengganti balutan luka secara steril
R: adanya granulasi, pus pada jaringan berkurang
16. Mengukur TTV
14.30 2 TD: 120/90mmHg
N: 80 x / menit
RR: 20 x menit
14.15 2 S: 36,5 ˚c
17. Melakukan perawatan luka
R: luka didaerah dorsal pedis
dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, gangrene, kondisi luka
setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat
kehitaman

18. Mengkolaborasi pemberian antibiotik: metronidazole sesuai

14.25 2 indikasi.
R: adanya granulosa pada luka
19. Membantu klien melakukan gerak ROM pasif pada daerah yg
sakit dan ROM aktif pada daerah yang tidak sakit
R: klien mengatakan otot-otonya tidak kaku
20. Berikan klien makanan TKTP sesuai diit 2000 kal/hari
R: adanya perbaikan jaringan pada luka
16.45 2

12 des 11 2
08.00

07.30 2

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama/Umur : Ny.E / 35 thn
Ruang / Kamar : Lt IV/ 3

NO Paraf
Tanggal Pukul Evaluasi/Catatan SOAP
DX Nama jelas
12 des 11 16.00 1 S: 1. Klien mengatakan rambutnya lebih rapi
2. Klien mengatakan lebih nyaman dari sebelumnya
3. Klien mengatakan sudah tidak malu bicara
dengan orang lain
4. Klien mengatakan mulutnya terasa mulutnya lebih
segar
5. Klien mengatakan badannya terasa lebih segar
6. klien merasa lebih nyaman dengan kuku pendek
O: 1. Klien terlihat senang dan nyaman
2. Rambut bersih dan rapi
3. Gigi klien bersih
4. Mulut klien wangi
5. Kulit klien bersih
6. Rasa lengket dan bau badan klien berkurang
7. Badan klien terlihat lebih bersih
8. Kuku klien pendek
9. Kuku klien bersih

A: Tujuan teratasi masalah teratasi

P: pertahankan intervensi:
1. Anjurkan klien untuk selalu mandi
2x/hari,
2. menggosok gigi 3x/hari, keramas
1x2 hari,
3. potong kuku 1x/minggu
2

S:1. Klien terlihat meringis

13 des 11 18.00 2. Klien mengatakan sudah dapat menggerakan
kakinya.
3. Klien mengatakan masih merasakan nyeri

O: 1. Terdapat luka didaerah dorsal pedis

dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, gangrene,
kondisi luka setengah kering, disekitar luka kulit
terlihat pucat coklat kehitaman
2. Bau ganggrene tidak tercium lagi
3. Adanya jaringan dan granulasi
4. Pus (nanah) pada jaringan berkurang
5. Adanya granulasi

A : Tujuan teratasi sebagaian, masalah belum

teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
1. Tingkatkan asupan TKTP sesuai
dengan diit
2. Ganti balutan secara aseptik
3. Lakukan perawatan luka secara
aseptik

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest