1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.U
Tempat/tanggal lahir : Towua 15 juni 1986
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan terakhir : SMK
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Towua
Tgl masuk : 17-11-2005
Gol darah :-
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku : Makasar
Lama bekerja :-
Ruangan : ICU UNDATA
2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Abd.Salam
Pendidikan terakhir : SMA
Hubungan dengan klien : Bapak /Ayah
Alamat : Palu selatan
Umur : 55 tahun
Pekerjaan : Sopir
Keterangan :
Laki Laki X Meninggal Dunia
Perempuan Klien
Generasi 1 : Kakek dan Nenek atau ayah dan ibu dari ibu klien telah meningggal dunia,
tidak ada riwayat penyakit sebelum meninggal (karena usia yang sudah tua atau ajal).
Generasi 2 : Kedua orang tua klien masih hidup, mereka tinggal serumah dengan tuan U
beserta keempat adiknya. Tidak ada riwayat penyakit apapun pada mereka berdua.
Generasi 3 : Tuan U/klien tinggal dengan kedua orang tua beserta keempat adiknya, baik ia
maupun kluarganya tidak mengetahui apa yang menjadi penyebab penyakitnya
V. Riwayat psiko-sosio-spiritual
1. Pola koping:
Klien berusaha mencari alternative untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
dengan mengambil posisi yang nyaman atau menarik nafas dalam.
2. Harapan klien tentang penyakitnya :
Klien berharap penyakitnya tidak kambuh lagi dan dapat sembuhh total.
3. Faktor stressor :
Jika klien merasa cemas akan penyakitnya maka akan berdampak pada nyerinnya
1. Konsep diri :
Klien merasa cemas akan penyakitnya, klien takut akan kematian, merasa kuatir dengan
pekerjaan, keuangan dan merasa apakah orang-orang akan menerimanya setelah keluar nanti.
2. Pengetahuan klien tentangg penyakitnya Klien menyadari bahwa penyakit yang dideritanya
tidak bakalan sembuh, hanya dapat mencegah keparahan dari penyakitnya
3. Adaptasi
Klien mampu beradaptasi dengan lingkungan dan penyakitnya
4. Hubungan keluarga dan masyarakat
Klien mempunyai hubunngan yang baik dengan keluarga dan mayarakat
4. Pemeriksaan Diagnostic
Hasi laboratorium
Protein total :4,59 gr/100ml (N= 5,0-8,0 g/dl) 9100%)
Albumin : 1,36 gr/100ml (N=3,5-5,0 g/dl) (58-74%)
Globulin : 3,2 gr/100ml (N=1,5-30 g/dl)
Bilirubin total : 2,56 mg/100ml (N= 0-1 mg/dl0
Bilirubin direct : 1,98 mg/100ml (N= ≤ 0,25mg/dl)
SGOT = 57 u/→N = -♂ = 6-30 u/I
-♀ = 6-25 u/I
SGPT = 29 u/→N =- ♂ = 7-32 u/I
-♀ = 7-26 u/I
Alkali phosphatase = 198 u/I→N= dewasa = 30- 110 u/I
Anak-anak = 30-300 u/I
Ureum = 68, 5 mg/100ml→N =20mg/dl
Kreatinin = 1,14 mg/100ml→N = 1,2 mg/dl
GDS =96→N= pa O2 75-100 mmHg
Pa CO2 35-45 mmHg
O2 CT 15%-23%
Sa O2 94%-100%
HCO3 22-26 m Eq/1
PH 7,36-7,42
5. Penatalaksanaan Medik
PENGELOMPOKAN DATA
DS :
keluarga klien mengatakan klien letih dan kurang tidur
DO :
Klien tampak meringis kesakitan
Adanya penurunan haluan urine
Berat badan klien menurun
Klien selalu memegang abdomen kanan atas
Suhu tubuh klien 38 C
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : - Klien Bakteri Spontaneous Nyeri abdomen
mengeluh nyeri
DO : - klien
tampak pucat Cairan dan elektrolit ke MAS
dalam lumes usus ALA
H:
DO : - klien
mengatakan
belum
pernah
mendapat
informasi
tentang
penyakitnya
1.Klien mengalami letih, kurang tidur, nyeri perut dengan aktivitas
2. Klien mengalami penurunan berkemih
3.Klien Kehilangan nafsu makan, mual/muntah
4. Klien mengalami Kelemahan selama aktivitas perawatan diri
5. Klien mengatakan Nyeri abdomen kanan atas
PRIORITAS DIAGNOSA
Nyeri yang berhubungan dengan abdomen
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam
mencerna makanan
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif .
Kurang pengetahuan berhubungan dengan salah interpretasi informasi
CATATAN PERKEMBANGAN
Jam 09.30
Mengatur posisi yang A:
nyaman sesuai dengan
keinginan klien masalah belum
teratasilanjutkan
Jam 10.00 intervensi
Memberi obat pada
Klien agar P:
Nyeri
Berkurang. - Kaji
lokasi,durasi,
tingkat intensitas
nyeri klien setiap
hari
-Ajarkan klien
Teknik relaksasi/
Retraksi setiap jam
08.30
-Observasi
TTVpada klien
setiap jam 09.0
-Pemberian obat
pada klien sesuai
indikasi
2. Kekurangan volume cairan 22 november 23 november 2005
(kehilangan aktif) berhubungan Jam 07.30 S :
Dengan perpindahan cairan Mempertahankan Klien
dari masukan dan mengatkan
ekstraseluler, intravaskuler dan haluaran yang adanya
area intestinal ke dalam usus akurat perbaikan
atau area cairan
peritonea
Jam 08.00 O :
memberikan tindakan Haluaran urine
kenyamanan punggung klien normal
dan nafas dan tidak
dalam terdapat turgor
Jam 08.30
mengukur berat jenis A :
urine Masalah tertasi
Hentikan
tindakan
Jam 09.00
mengobservasi P :-
kulit/mukosa dan
mencatat
adanya edema.
3.
Jam 10.00
memanatau adanya
perubahan nutrisi kurang dari bising usus dan
kebutuhan tubuhberhubungan mencatat bunyi yang
dengan mual/muntah. bunyi yang 24 november 2005
ada. S :
Klien
Jam 10.30 mengatakan
Mengawasi haluan tidak mual
Ng dan mencatat lagi
adanya muntah Klien
mengatakan
Jam 11.00 nafsu
Mengukur lingkar makannya
abdomen meningkat
Jam 11.40 O :
menimbang berat badan Wajah klien tampak
klien cerah
Porsi makan di
habiskan
12.00
mengkaji abdomen
4. sesering mungkin agar
bising
usus kembali A :
normal Maslah tertasi
Kurang pengetahuan tentang Hentikan tindakan
kondisi P :-
Penyakit berhubungan dengan
Kurangnya sumber informasi.
jam 14.00
Mengkaji
pemahaman klien 25 november 2005
tentang penyakitnya S :
Klien mengatakan
Jam 14.30 sudah paham
Memberi penjelasan dengan
pada klien bahwa penyakitnya
penyakitnya dapat
teratasi O :
Klien tidak
Jam 15.00 bertanya lagi
Memberikan tentang
kesempatan pada penyakitnya
klien untuk
mengungkap
perasaannya,sebaga. A :
i perawat
siap mendengar Masalah teratasi
perasaan klien Hentikan tindakan
P :-
N DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
O
1. Nyeri (akut) berhubungan 23 november 2005 24 november 2005
-masalah teratasi
Jam 09.00 -hentikan tindakan
Mengukur tanda-tanda vital
Jam 10.00
Memberi obat pada
Klien agar
Nyeri
Berkurang.