PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HANDAPHERANG
Jalan H. Hasan Nomor 11 Desa Handapherang Kecamatan Cijeungjing,
Telepon (0265) 2750595, e-mail : puskesmashandapherang@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46271

Kartu Pemeriksaan Jentik Rumah/Lingkungan

Nama KK / TFU :
RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Bulan / Tahun :

PARAF
PARAF
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU 5 KOORDINATOR
BULAN KOORDINATOR
JUMANTIK
JUMANTIK
JENTIK ( + / - ) JENTIK ( + / - )
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HANDAPHERANG
Jalan H. Hasan Nomor 11 Desa Handapherang Kecamatan Cijeungjing,
Telepon (0265) 2750595, e-mail : puskesmashandapherang@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46271

FORM HASIL PEMANTAUAN JENTIK OLEH KOORDINATOR JUMANTIK

RT :
RW :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
TAHUN :
HASIL PENCATATAN PEMANTAUAN JENTIK

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
NO NAMA KK
JANUARI

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI

TOTAL +
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HANDAPHERANG
Jalan H. Hasan Nomor 11 Desa Handapherang Kecamatan Cijeungjing,
Telepon (0265) 2750595, e-mail : puskesmashandapherang@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46271

TOTAL -
FORMULIR DATA ABJ SUPERVISOR

NAMA RW :
DESA / KELUARAHAN :
KECAMATAN :
BULAN :
TAHUN :

RUMAH YANG DI PERIKSA JENTIK

NO RT KETERANGAN
JUMLAH POSITIF NEGATIF ABJ (%)

TOTA
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HANDAPHERANG
Jalan H. Hasan Nomor 11 Desa Handapherang Kecamatan Cijeungjing,
Telepon (0265) 2750595, e-mail : puskesmashandapherang@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46271