Anda di halaman 1dari 1

Kepada yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Di Banyuwangi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. WWiraditya Sandi Dwi Pristiyanto

Alamat : jl Majapahit 31 rt3 rw2 Kel Tamanbaru Banyuwangi

dengan ini mengajukan SIP tempat praktek pada :

Sarana Kesehatan : Klinik Linawati

Alamat : Desa Kemiren

Karena saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut. Bersama dengan surat ini, saya juga
lampirkan :

1. SIP asli
2. Surat Keterangan tidak bekerja dai Sarana Kesehatan

Demikian permohonan ini. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Banyuwangi, 10 Januari 2019

Pemohon

dr. Wiraditya S. D. Pristiyanto

Anda mungkin juga menyukai