FORMULIR PEMANTAUAN PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI

Penyimpanan obat di Ruangan

NO. OBAT  ..........  ........ ........  .........  .........  ......... 
Tgl.          
I. LASA            
  1. Kelengkapan Label            
  2. Penataan Tidak Berdekatan            
II. SUHU KHUSUS            
  1. Pada Lemari Pendingin            
  2. Ada Formulir Pencatatan Suhu            
  3. Pencatatan teratur            
  4. Kesesuaian Suhu            
  5. Ada Sediaan Selain Obat            
III. ELEKTROLIT PEKAT            
  1. Kelengkapan Label            
  2. Pada Lemari Khusus            
  3. Tempat Penyimpanan dilengkapi dengan drug line            
IV. EMERGENCY            
  1. Kesesuaian Isi            
  2. Kesesuaian Jumlah            
  3. ED            
  4. Kunci Kit            
a. Kondisi Kit Terkunci
b. Kunci dalam kondisi baik
Catatan :

Tanda tangan dan nama jelas :  ......... ........  ........  .........  .........  ......... 
           
Petugas yang memeriksa
           
           
PJ Ruangan
           
*Setiap kolom diisi dengan √ (jika ya) dan X (jika tidak)