KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS ANDALAS
LEMBAGA PENELITIAN DAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Alamat : Gedung Rektorat Lantai II, Limau Manis Padang – 25163
Telepon : 075172645, Faksimile : 075172645
Laman : http://lppm.unand.ac.id e-mail: sekretariat_lppm@unand.ac.id

KLINIK
ALADIN MEDICAL CENTER

LOKASI
SUNGAI PENUH– JAMBI

TAHUN 2021
1
 DAFTAR DOKUMEN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
KLINIK ALADIN MEDICAL CENTER (AMC)

DAFTAR PEMERIKSAAN
A. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG
A.1.Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung Bentuk Bangunan Gedung
A.2. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung

B. PEERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

B.1. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
B.2 Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik

C. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN

C.1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang/Antarbangunan
C.2. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antar lantai
C.3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung
A.1. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung
Bentuk Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengamatan Visual terhadap
Faktual Dengan Kerusakan
Rencana Teknis Dan Gambar
Komponen/Sampel Ke Jenis Kerusakan
Terbangun
Tidak
Sesuai Tidak Yaitu Ringan Sedang Berat
Rusak
1. Bentuk Bangunan Gedung 

2. Bentuk Denah Bangunan Gedung 

3. Tampak Bangunan 
Bentuk dan Penutup Atap Bangunan
4. Gedung 

5. Profil, Detail, dan Material Bangunan

1. Tampak Depan  

2. Profil Ruang Tunggu  

6. Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan

1. Pagar Batas Kiri Bangunan  

Tidak Ada
2. Pagar Belakang

3. Pagar Batas Kanan  

4. Pagar Parkir  

7. Kulit Atau Selubung Bangunan

1. Selubung / dinding Kanan
 
2. Selubung / dinding Belakang
 
3. Selubung / Dinding Depan
 
4. Selubung / Diding Kiri
 
A.2. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi

Faktual Dengan
Komponen/Sampel Ke Jenis Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Pengukuran
Tidak Sesuai Tidak Yaitu
Ringan Sedang Berat
Rusak
1. Kebutuhan Ruang Utama 

2. Bidang-Bidang Dinding
1. Loby/R. Tunggu
 
2. Koridor
 
3. Rawat Inap Lantai 1
 
4. Kantor Lantai Satu
 
5. Rawat Inap Lantai 2
 
3. Dinding-Dinding Penyekat
1. Loby/R. Tunggu
 
2. Koridor
 
3. Rawat Inap Lantai 1
 
4. Kantor Lantai Satu
 
5. Rawat Inap Lantai 2
 
4. Pintu/Jendela
1. Loby/R. Tunggu
 
2. Koridor
 
3. Rawat Inap Lantai 1
 
4. Kantor Lantai Satu
 
5. Rawat Inap Lantai 2
 
5. Tinggi Ruang
1. Loby/R. Tunggu
 3,6 m
2. Koridor
 3,6 m
3. Rawat Inap Lantai 1
 3,6 m
4. Kantor Lantai Satu
 3,6 m
5. Rawat Inap Lantai 2
 3,6 m

6. Tinggi Lantai Dasar  3,6 m

7. Ruang Rongga Atap

8. Penutup Lantai
1. Loby/R. Tunggu
 
2. Koridor
 
3. Rawat Inap Lantai 1
 
4. Kantor Lantai Satu
 
5. Rawat Inap Lantai 2
 
9. Penutup Langit-Langit
1. Loby/R. Tunggu
 
2. Koridor
 
3. Rawat Inap Lantai 1
 
4. Kantor Lantai Satu
 
5. Rawat Inap Lantai 2
 
 B. PEERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN
Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian
Kerusakan Kondisi Faktual Dengan Hasil Pengunaan
Rencana Teknis Dan Alat
Jenis Kerusakan Pengukuran
Sampel ke-… Gambar Terbangun
(Dimensi) Destruktif
Tidak Non (Apabila
Ringan Sedang Berat Sesuai Tidak Yaitu
Rusak Destruktif Diperluka
n)
B.1 Pemeriksaan Sistem Struktur
. Bangunan Gedung

1. Pondasi (Apabila Dapat Diamati)

1

2 Pondasi tidak dapat diamati

3

2. Kolom
1. Lantai Satu   30/30 215
2. Lantai Dua   30/30 160
3. Lantai Tiga   30/30 175
3. Balok Lantai
3. Lantai Tiga   30/60 150
4. Pelat Lantai
2. Lantai Dua   12 150
5. Rangka Atap
1. Rangak Ajap Baja Ringan

6. Dinding Basement
1 Tidak Ada Basement
2

7. Pelat Lantai Basement

1
8. Komponen Struktur Lainnya
1

3
 Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Pengetesan Pengamatan Ket
Kondisi
Jenis Kerusakan Kesesuaian Kondisi Dan Visual
Sampel ke-…
Tidak Sedan Pengujian
Ringan Berat Sesuai Tidak Yaitu TersediaTidak Berfungsi Tidak
Rusak g (Apabila
B. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik
2
1. Sumber Listrik
1. PLN Premium 33000 KVA √ √ √ √ Baik
2. Panel Listrik

Lantai 1 √ √ √ √ Baik

Lantai 2 √ √ √ √ Baik
3. Instalasi Listrik √ √ √ √ Baik
 C. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN
Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesa
Pengamatan Visual terhadap
Dimensi dan Arah Kondisi Faktual Dengan n Dan
Kerusakan
Sampel ke-… Bukaan Rencana Teknis Dan Pengujian
Arah Jenis Kerusakan Gambar Terbangun (Apabila
Dimensi
Bukaan Tidak RusakRingan Sedang Berat Sesuai Tidak Yaitu Diperluka
C.1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang/Antarbangunan
1. Kondisi Bukaan Pintu
1. Loby/R. Tunggu
Kedalam  

2. Koridor
-  

3. Rawat Inap Lantai 1

Kedalam  

4. Kantor Lantai Satu

Kedalam  

5. Rawat Inap Lantai 2

Kedalam  

2. Kondisi Koridor
1. Koridor R. Tunggu
 
C.2. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antar lantai

1. Tangga

1. Lantai 1 ke Lt. 2  

2. Lantai 2 ke Lt. 3  

2. Ram
1. Lantai 1 ke Lt. 2
 
2. Lantai 2 ke Lt. 3
 
C.3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung

1. Toilet
1. Lantai Satu √ √
2. Lantai Dua

3. Lantai Tiga

2. Fasilitas Parkir

1. Parkir Mobil √ √

2. Parkir Motor √ √
3. Ruang Ibadah
Sampel
1. Lantai 1 √
√ √
√
2. Lantai 2 √ √
3. Lantai 3 √ √
4. Ruang Laktasi
1. Lantai 1 √ √

5. Ruang Ganti
1. Lantai Satu √ √
 Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesa
Pengamatan Visual terhadap
Dimensi dan Arah Kondisi Faktual Dengan n Dan
Kerusakan
Sampel ke-… Bukaan Rencana Teknis Dan Pengujian
Arah Jenis Kerusakan Gambar Terbangun (Apabila
Dimensi
Bukaan Tidak RusakRingan Sedang Berat Sesuai Tidak Yaitu Diperluka
7. Sistem Komunikasi

8. Sistem Informasi

9. Kelengkapan lainnya
1. Gudang 22 x 8 x 4,2 √ √
2. Dapur √ √
3. IPAL 6,5 x 3,4 x 3,5 √ √

Pemeriksa :

Bidang Arsitektur Bidang Struktur Bidang Utilitas/instalasi Bidang Tata Ruang-Luar

Ir. Asmardi, MT., IAI Prof. Dr. Zaidir, MS Dr. Eng Jon Affi Yosvikadri, ST