STANDAR
PANDUAN,PEDOMAN, SPO)
STANDAR PKPO 1
Elemen Penilaian PKPO 1
1. Ada regulasi organisasi R Pedoman pengorganisasian pelayanan kefarmasian
yang mengelola
pelayanan kefarmasian
dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau
mengarahkan semua
tahapan pelayanan
obataman sesuai
peraturan
2. Ada bukti seluruh D 1. Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker
apoteker memiliki ijin
dan melakukan supervisi
sesuai dengan
penugasannya (D,W) W 
TELUSUR DOKUMEN(SK, KEBIJAKAN,
YA BLM
PENGORGANISASIAN
1. SK Pedoman
dan penggunaan obat rumah sakit pengorganisasian &
Pelayanan Unit Farmasi
2. SK Pemberlakuan
pengorganisasian &
Pelayanan Unit Farmasi
3. Pedoman
pengorganisasian unit
farmasi
4. Pedoman pelayanan unit
farmasi
1. STRA dan SIPA Laporan pelaksanaan
2. Bukti form ceklis apoteker supervise
3. Bukti laporan pelaksanaan supervisi 2. Form Checklist RANAP :
supervise apoteker 1. Label kotak obat pasien
Kepala Instalasi Farmasi 2. Form suhu ruangan dan
 Apoteker kulkas
3. Label obat setelah
rekonstitusi
4. Form data pemberian
obat
5. Daftar obat trolley dan
ED
6. Form trolley emergency
7. Daftar obat HA
diruangan
8. Catatan supervisi bahwa
dispensing diruangan
masih belum di ruangan
terstandar

3. Ada bukti pelaksanaan
sekurang-kurangnya satu
kajian pelayanan kefarmasian
dan penggunaan obat yang
didokumentasikan selama 12
bulan terakhir. (D,W)
4. Ada bukti sumber informasi
obat yang tepat, terkini, dan
GUDANG
1. Faktur
2. Print penerimaan sim
RS dan faktur
(kesesuaian input)
3. Kartu Stok
4. Bukti stok opname
5. Form suhu rg gudang
dan kulkas
6. Form permintaan
BMHP
7. Buku defecta
RALAN
1. Monitoring obat ED
2. Resep (telaah)
3. Kartu stok rg
dispensing
4. Bukti double check
PELAYANAN
KEFARMSIAN
1. Resep ranap untuk 1
hari
2. Data kesesuaian
formularium nora pmkp
3. Form rekonsiliasi obat
4. Tempat penyimpanan
obat dari pasien
(rekonsiliasi obat) di
unit farmasi
D Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan kefarmasian minimal Januari – Oktober Laporan review tahunan
setahun sekali November-Desember
W Kepala Instalasi Farmasi
D Bukti tersedianya sumber informasi obat (formularium,ISO /MIMS) MIMS Bukti tanda terima MIMS
yang terkini ada disemua unit layanan yang terlibat dalam
 selalu tersedia bagi semua
yang terlibat dalam
penggunaan obat. (D,O,W)
STANDAR
STANDAR PKPO 1
Elemen Penilaian PKPO 1
5. Terlaksananya pelaporan
kesalahan penggunaan obat
sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)
6. Terlaksananya tindak lanjut
terhadap kesalahan
penggunaan obat untuk
memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan
obat sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
STANDAR PKPO 2
Elemen Penilaian PKPO 2
1. Ada regulasi tentang organisasi
yang menyusun formularium
RS berdasarkan kriteria yang
disusun secara kolaboratif
sesuai peraturan perundang-
undangan. (R)
penggunaan obat di tiap ruangan
O Lihat ketersediaan sumber informasi obat pada unit pelayanan
W  Kepala Instalasi Farmasi
 Kepala/staf unit pelayanan
TELUSUR DOKUMEN(SK, KEBIJAKAN,
PANDUAN,PEDOMAN, SPO)
YA BLM
PENGORGANISASIAN
D Bukti pelaksaaan pelaporan medication error sesuai peraturan Form medication error
perundang-undangan Laporan medication error
september dan oktober
W  Kepala Instalasi Farmasi
 Komite/tim PMKP
 Komite medis
 Staf Instalasi Farmasi
D Bukti tentang tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat. 1. Bukti tindak lanjut
Tmk 72/206 koordinasi dengan
Pmk 70/2017
TKRS
W  Kepala Instalasi Farmasi 2. Bukti rapat (undangan,
 Komite/tim PMKP
foto, absensi, notulen)
 Komite medis
 Komite/tim farmasi terapi
3. Bukti tindakan yang
 Staf Instalasi Farmasi/staf klinis terkait tertulis dalam laporan
SELEKSI DAN PENGADAAN
R Regulasi tentang komite/tim farmasi dan terapi dilengkapi dengan 1. SK Pembentukan KFT 1. Tim KFT belum di
uraian tugas serta uraian tugasnya syahkan oleh direktur
2. SK pemberlakuan (otw udah diajukan ke
formularium mba nanda)
3. SK Panduan
Penyusunan
formularium
4. SK Pemberlakuan
Panduan penyususnan
 formularium
5. Draf formularium
6. Panduan penyusunan
formularium
2. Ada bukti pelaksanaan apabila D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi penggunaan obat baru 1. SPO penambahan obat
ada obat yang baru oleh komite/tim farmasi dan terapi meliputi: 1) Bukti laporan efek monitoring obat baru
ditambahkan dalam obat yang tidak diharapkan 2) Bukti laporan efek samping 3) Bukti
formularium, maka ada proses laporan medication error
yang ditambahkan
untuk memantau bagaimana dalam formularium
penggunaan obat tersebut dan W Komite/Tim Farmasi dan Terapi 2. Form usulan/permintaan
bila terjadi efek obat yang Komite/Tim Keselamatan Pasien RS obat baru yang
tidak diharapkan, efek samping Kepala Instalasi Farmasi ditambahkan dalam
serta medication error. (D,W)
formularium
3. Form monitoring obat
baru
4. Form MESO
5. Form PTO
6. Bukti laporan efek obat
7. Bukti laporan efek
samping obat
8. Bukti laporan
medication eror
3. Ada bukti implementasi untuk D Bukti pelaksanaan monitoring tentang kepatuhan terhadap 1. Form evaluasi
memantau kepatuhan formularium termasuk: 1) aspek persediaan 2) aspek penggunaan penggunaan obat sesuai
terhadap formularium baik
dari persediaan maupun
dengan fornas
W Komite/Tim Farmasi dan Terapi Kepala Instalasi Farmasi
penggunaanya. (D,W) Bagian pengadaan obat 2. Monitoring penggunaan
Staf Instalasi Farmasi (Laporan PMKP IW
nora)
3. Form evaluasi
ketersediaan obat sesuai
dengan fornas
4. Form obat kosong
5. Form pengajuan
penggunaan obat diluar
Fornas

6. Ada bukti pelaksanaan
formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali
berdasarkan informasi tentang
D Bukti pelaksanaan tentang kajian formularium tahunan Undangan Kajian tahunan
Materi formularium rumah sakit
W Komite/Tim Farmasi danTerapi
Notulen (karena formularium nya
Kepala Instalasi Farmasi
 keamanan dan efektivitas. Draf formularium baru di sahkan 2019)
Dokumentasi
absensi
Standar PKPO 2.1 Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, dan berkhasiat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PKPO 2.1 Telusur

1. Ada regulasi pengadaan R Regulasi tentang pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan 1. SK Pengadaan MSDS Obat
sediaan farmasi, alat bahan medis habis pakai (BMHP) harus: sediaan farmasi Supply chain management
kesehatan, dan bahan medis 1) dari jalur resmi
habis pakai yang aman, 2) berdasarkan kontrak termasuk hak akses meninjau ke
2. MOU rs dengan MOU yang sudah
bermutu, bermanfaat, serta tempat penyimpanan dan transportasi sewaktu-wakt PBF disepakati
berkhasiat sesuai dengan 3) ada garansi keaslian obat 3. SPO Pengadaan Legalitas SEMUA PBF
peraturan perundang- Obat
undangan (lihat juga TKRS 7.1).
(R)

2. Ada bukti bahwa manajemen D Bukti pelaksanaan manajemen rantai pengadaan termasuk RS Drug supply chain
rantai pengadaan (supply chain memiliki akses untuk meninjau proses penyimpanan dan Hasil investigasi
management) dilaksanakan transportasi
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan (lihat
juga TKRS 7.1). (D,O,W)

O Lihat Instalasi Farmasi

Lihat Bagian pengadaan
Lihat Kontrak
Lihat Poliklinik
Lihat cold chain

W Kepala Pengadaan
Kepala instalasi Farmasi
Staf Farmasi

3. Ada bukti pengadaan obat D Bukti tentang pengadaan obat berdasarkan kontrak MOU yang sudah bertanda
berdasar atas kontrak (lihat tangan
juga TKRS 7). (D)

Standar PKPO 2.1.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak tersedia
Elemen Penilaian PKPO 2.1.1 Telusur
1. Ada regulasi pengadaan bila R Regulasi tentang cara pengadaan bila stok kosong/tidak PKS RS dengan apotek/
sediaan farmasi, alat tersedianya saat dibutuhkan termasuk: 1) meminta konfirmasi ke
 kesehatan, dan bahan medis
habis pakai tidak ada dalam
stok atau tidak tersedia saat
dibutuhkan. (R)
2. Ada bukti pemberitahuan
kepada staf medis serta saran
substitusinya. (D,W)
3. Ada bukti bahwa staf
memahami dan mematuhi regulasi
tersebut. (D, W)
Standar PKPO 3 Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang baik, benar, serta aman.
Maksud dan Tujuan PKPO 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 3
1. Ada regulasi tentang
pengaturan penyimpanan
sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis
habis pakai yang baik, benar,
dan aman. (R)
2. Ada bukti obat dan zat
kimia yang digunakan
untuk mempersiapkan
obat diberi lebel yang
dokter tentang adanya obat subtitusi 2) berdasarkan perjanjian sarana lain
kerja sama dengan apotik/RS/supplier untuk menjamin keaslian
obat ()
D Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf medis dan saran 1. Form konfirmasi obat
substitusinya, serta tindak lanjutnya kosong ke dokter
2. Stempel konfirmasi obat
apotek
3. Laporan obat kosong
W  DPJP
 Staf instalasi farmasi
D 1. Formulir konfirmasi obat kosong 1. Laporan konfirmasi obat
2. Bukti catatan/laporan kekosongan obat kosong ke dokter
2. Buku defecta
O Lihat instalasi farmasi dan instalasi gudang
W  Staf instalasi farmasi
 Staf gudang farmasi
Telusur
R Regulasi tentang penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan 1. Pedoman pelayanan Gudang B3
dan BMHP yang baik, benar dan aman meliputi penyimpanan: kefarmasian
1. Obat high risk
2. LASA
2. SK kebijakan
3. Elektrolit konsentrat Penyimpanan Sediaan
4. B3 Farmasi, Alkes, Bmhp
5. Gas medis Yang Baik Dan Benar
6. Obat narkotika dan psikotropika Di Rumah Sakit Pelita
7. Obat radioaktif, dll
Insani
3. Pedoman SKP 3
O Lihat label obat sesuai ketentuan 1. Label obat LASA, high MSDS
alert
W  Kepala instalasi farmasi 2. Etiket
 Apoteker
 Staf Instalasi farmasi
 terdiri atas lsi/nama obat,
tanggal kadaluarsa, dan
peringatan khusus (lihat
juga MFK 5 EP 6). (D,W)
3. Ada bukti implementasi proses
penyimpanan obat yang tepat
agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan
di luar instalasi farmasi. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan
dilakukan supervisi secara
teratur oleh apoteker untuk
memastikan penyimpanan
obat dilakukan dengan baik.
(D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan obat
dilindungi dari kehilangan serta
Standar PKPO 3.1 Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar, d
an aman sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi pengaturan tata
kelola bahan berbahaya, serta
obat narkotika dan psikotropika
yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. (R)
D Bukti pelaksanaan monitoring suhu dan kelembaban ruangan dan 1. Form suhu
lemari pendingin
W  Staf instalasi / depo farmasi
 Staf gudang farmasi
D Bukti supervisi apoteker tentang penyimpanan obat emergensi, Form checklist supervisi
B3, narkotika psikotropika, gas medis dan obat radioaktif meliputi:
1. Bukti form ceklis
3. Bukti pelaksanaan supervisi
W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
D Bukti tentang: 1. kartu stock
1. kartu stok 2. laporan stockopname
2. laporan stok opname
3. sistem IT inventori obat
3. buku stockopname
4. sistem SIM RS
O Lihat pengamanan tempat penyimpanan obat dan adanya CCTV 5. CCTV
W Kepala instalasi Farmasi
Apoteker
Staf farmasi
R Regulasi tentang pengaturan tata kelola bahan berbahaya, 1. Regulasi tentang tata
narkotika dan psikotropika kelola bahan berbahaya,
narkotika, psikotropika
2. Spo Tentang
Penyimpanan Bahan
Berbahaya Di Rumah
Sakit Pelita Insani
3. Spo Tentang
 Penyimpanan Narkotika
Dan Psikotropika Di
Rumah Sakit Pelita
Insani
2. Ada bukti penyimpanan bahan O Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya 1. SPO penyimpanan Tempat b3 sesuai standart
berbahaya yang baik, benar, dan bahan berbahaya
aman sesuai dengan regulasi. W Staf Farmasi
(O,W)

4. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan narkotika psikotropika 1. Lemari narkotika dan
narkotika serta psikotropika psikotrpika
yang baik, benar, dan aman W  Kepala Instalasi Farmasi
sesuai dengan regulasi. (O,W)  Staf Farmasi

4. Ada bukti pelaporan obat
narkotika serta psikotropika secara
akurat sesuai dengan peraturan
dan perundang-undangan. (D,W
D Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan penggunaan 1. Laporan psikotropika
narkotika psikotropika secara offline atau online dan narkotika
W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi

Standar PKPO 3.3 Maksud dan Tujuan PKPO 3.3 Beberapa macam obat memerlukan ketentuan khusus untuk menyimpan dan mengawasi penggunaannya seperti a) produk nutrisi; b)
obat dan bahan radioaktif; c) obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin memiliki risiko terhadap keamanan; d) obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain; e) obat
yang digunakan untuk penelitian. Rumah sakit menetapkan prosedur yang mengatur penerimaan, identifikasi, tempat penyimpanan, dan distribusi macam obat-obat ini. (lihat juga MFK
5)

Elemen Penilaian PKPO 3.3

1. Ada regulasi pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan obat khusus 1. Kebijakan tentang
penvimpanan obat dengan penyimpanan obat
ketentuan khusus meliputi khusus
butir a) sampai dengan e) 2. Spo Tentang
pada maksud dan tujuan. (R) Penyimpanan Produk
Nutrisi Di Rumah Sakit
Pelita Insani
3. Spo Tentang
Penyimpanan Obat
4. Spo Tentang
Penggunaan &
Penyimpanan Obat
Yang Dibawa Pasien
Sebelum Rawat Inap
2. Ada bukti penyimpanan
produk nutrisi yang baik,
benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (lihat juga
PAP 4). (O,W)
O Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi meliputi nutrisi Ada di instalasi gizi
parenteral maupun enteral
W  Apoteker
 Staf Farmasi

3. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan radio aktif Tidak ada radioaktif
dan bahan radioaktif yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan W  Staf radiologi
regulasi. (O,W)  Staf Terkait

4. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa pasien penyimpanan khusus obat
yang dibawa pasien sebelum rekonsiliasi
rawat inap yang baik, benar, dan W  Apoteker
aman sesuai dengan regulasi.  Perawat
(O,W)  Staf Farmasi

5. Ada bukti penyimpanan obat
program atau bantuan
pemerintah/pihak lain yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan
regulasi. (O,W)
O Lihat tempat penyimpanan obat program/bantuan pemerintah Tidak ada obat program
W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi

6. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian Tidak ada obat penelitian
yang digunakan untuk penelitian W  Kepala Instalasi Farmasi
yang baik, benar, dan aman sesuai  Apoteker
dengan regulasi. (O,W)  Staf Farmasi

Standar PKPO 3.4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 3.4
1. Ada regulasi pengelolaan obat R Regulasi tentang pengelolaan obat emergensi di unit-unit layanan 1. Kebijakan tentang
emergensi yang tersedia di unit- pengelolaan obat
unit layanan agar dapat segera
dipakai untuk memenuhi
emergency
kebutuhan darurat serta upaya 2. SPO tata kelola obat
pemeliharaan dan pengamanan emergency
dari kemungkinan pencurian dan
kehilangan. (R)
2. Ada bukti persediaan obat
emergensi lengkap dan siap pakai.
(D,O,W)
D Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat penyimpanan 1. Daftar obat emergensi
termasuk tanggal kadaluwarsa beserta keterangan
O Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
kadaluarsa di masing2
W  Perawat
troley
 Apoteker

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi tentang penyimpanan obat emergensi: 1) Bukti 1. Checklist supervise obat
terhadap penyimpanan obat form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi emergensi
emergensi dan segera diganti
apabila dipakai, kadaluwarsa, atau
2. Form penggantian
O Lihat fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar obat
trolley
rusak. (D,O,W)
W  Perawat
 Apoteker

Standar PKPO 3.5 Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak layak digunakan karena rusak,
mutu substandar, atau kadaluwarsa. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identifikasi dalam proses penarikan kembali (recall) oleh Pemerintah, pabrik, atau pemasok. Rumah
sakit juga harus menjamin bahwa sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandard, atau kadaluwarsa tidak digunakan serta
dimusnahkan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.5
Elemen Penilaian PKPO 3.5
1. Ada regulasi penarikan kembali R Regulasi tentang penarikan kembali dan pemusnahan sediaan 1. Regulasi tentang
(recall) dan pemusnahan sediaan farmasi penarikan kembali dan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang tidak layak
pemusnahan
pakai karena rusak, mutu 2. SPO penarikan kembali
substandar, atau kadaluwarsa. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak, kadaluwarsa, ditarik oleh 1. Bukti pelaksanaan
penarikan kembali (recall) sesuai pemerintah, termasuk sisa narkotika psikotropika yang rusak recall barang
dengan regulasi yang ditetapkan.
(D,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi

3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan obat, obat Belum ada pelaksanaan
pemusnahan sesuai dengan narkotika sesuai regulasi pemusnahan obat
regulasi yang ditetapkan. (D,W)
W Kepala Instalasi Farmasi
PERESEPAN DAN PENYALINAN
Standar PKPO 4 Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 4
1. Ada regulasi R Regulasi tentang permintaan obat/peresepan/instruksi 1. Permintaan Obat /
peresepan/permintaan obat dan pengobatan termasuk: Peresepan / Instruksi
instruksi pengobatan secara benar, 1) Permintaan obat/peresepan/instruksi pengobatan benar, Pengobatan Di Rumah
lengkap, dan terbaca, serta lengkap dan terbaca
menetapkan staf medis yang 2) Penetapan dokter beserta daftar dokter yang berhak menulis
Sakit Pelita Insani
kompeten dan berwenang untuk resep/permintaan obat/memberi instruksi pengobatan umum 2. Panduan penulisan
melakukan peresepan/permintaan 3) Penetapan dokter beserta daftar dokter yang berhak menulis resep
obat dan instruksi pengobatan. resep/permintaan obat/memberi instruksi pengobatan khusus 3. Sk dokter yang berhak
(lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; menulis resep
dan SKP 2 EP 1). (R)
2. Ada bukti D Bukti permintaan obat/resep/instruksi pengobatan dilakukan oleh 1. Sk daftar dokter yg
peresepan/permintaan obat dan staf medis sesuai daftar. berhak menulis resep
instruksi pengobatan dilaksanakan
oleh staf medis yang kompeten 2. Form resep
O Lihat ruang rawat inap, rawat jalan dan instalasi farmasi
serta berwenang. (D,O,W)
W  Staf Medis
 Perawat
 Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan apoteker D Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh apoteker. 1. Form konsiliasi obat 1. Belum berjalan
melakukan rekonsiliasi obat pada yang dibawa obat rekonsiliasi secara
saat pasien masuk, pindah unit W  Apoteker
pelayanan, dan sebelum pulang.
pasien dari rumah maksimal
 Staf farmasi
(D,W) 2. SPO rekonsiliasi obat
 DPJP

4. Rekam medis memuat riwayat D Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam rekam medis 1. Form CPO di rekam
penggunaan obat pasien. (D,O) medis
O Lihat rekam medis riwayat penggunaan obat di Ruang rawat Inap
Standar PKPO 4.1 Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4.1 : Lihat SNARS 1 Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau elemen penting
kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi: a) Untuk menghindari keragaman dan menjaga
keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen
kelengkapan paling sedikit meliputi a sampai dengan d pada maksud dan tujuan. data identitas pasien secara akurat (dengan stiker); b) elemen pokok di semua resep atau permintaan
obat atau instruksi pengobatan; c) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik; d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN ( pro re nata atau “jika perlu”)
atau instruksi pengobatan lain; e) jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia yang rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya; f) kecepatan
pemberian (jika berupa infus); g) instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis. Ditetapkan proses untuk menangani atau mengelola hal-hal dibawah ini : 1) Resep atau
permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak terbaca 2) resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama Obat Rupa
Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound Alike); 3) jenis resep khusus, seperti emergensi, cito, berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan lainnya; 4) instruksi pengobatan
secara lisan atau melalui telepon wajib dilakukan tulis lengkap, baca ulang, dan meminta konfirmasi. (lihat juga SKP 2) Standar ini berlaku untuk resep atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan di semua unit pelayanan di rumah sakit. Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan sesuai dengan
kriteria butir 1 sampai dengan 4 di atas.
Elemen Penilaian PKPO 4.1
1. Ada regulasi syarat elemen R Regulasi tentang resep meliputi: 1) syarat elemen kelengkapan 1. Regulasi peresepan obat
resep lengkap yang meliputi butir resep butir a s/d g 2) langkah-langkah untuk menghindari 2. panduan penulisan resep
a) sampai dengan g) pada maksud kesalahan pengelolaan peresepan/ permintaan obat dan instruksi
dan tujuan serta penetapan dan pengobatan 3) pengelolaan resep yang tidak benar, tidak lengkap
3. spo penatalaksanaan
penerapan langkah langkah untuk dan tidak terbaca sesuai EP 3 4) pengelolaan resep khusus sesuai terhadap tulisan resep
pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi
pengobatan yang tidak benar,
tidak lengkap, dan tidak terbaca
agar hal tersebut tidak terulang
kembali. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi
syarat elemen resep lengkap yang
meliputi butir a) sampai dengan g)
pada maksud dan tujuan. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan
proses pengelolaan resep
yang tidak benar, tidak
lengkap, dan tidak terbaca
(D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan
proses untuk mengelola
resep khusus, seperti darurat,
standing order, berhenti automatis
(automatic stop order), tapering,
dan lainnya. (D,W)
Standar PKPO 4.2 Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang diberi kewenangan untuk menulis resep/permintaan obat atau instruksi pengobatan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 4.2
1. Ada daftar staf medis yang
kompeten dan berwenang
membuat atau menulis resep yang
tersedia di semua unit pelayanan.
(D)
2. Ada bukti pelaksanaan rumah
sakit menetapkan dan
melaksanakan proses untuk
membatasi jika diperlukan jumlah
resep atau jumlah pemesanan
obat yang dapat dilakukan oleh
staf medis yang diberi
kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP
1). (R)
3. Ada bukti staf medis yang
EP 4 dan pemesanan yg tdk
jelas
4. spo pengelolaan resep
khusus
D Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat elemen resep sesuai 1. Hasil Telaah Resep
butir a s/d g
W Komite/tim farmasi dan terapi
D Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf medis Stempel konfirmasi
W • Apoteker
• Staf Medis
D Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus. 1. Spo pengelolan resep 1. Arsip resep-resep oat
khusus khusus
W • Apoteker
• Staf Farmasi
D Bukti daftar staf medis yang kompeten dan berwenang menulis 1. Daftar nama dokter yang
resep umum dan khusus berkompeten dan
berwenang menulis
resep umum dan khusus
2. Bukti arsip resep yang
ditulis oleh dokter yang
berkompeten dan
berwenang.
R Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau jumlah 1. Kebijakan tentang SPO AUTOMATIC STOP
pemesanan obat oleh staf medis yang mempunyai kewenangan pembatasan jumlah ORDER
resep atau jumlah
pemesanan obat oleh
staf medis yang
mempunyai kewenangan
D Bukti daftar staf medis yang mempunyai kewenangan tersedia di Bukti daftar staf medis yang
kompeten dan berwenang unit farmasi mempunyai kewenangan tersedia
membuat atau menulis resep atau di unit farmasi
memesan obat dikenal dan
diketahui oleh unit layanan
farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan obat. (D)
Standar PKPO 4.3 Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan 4.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 4.3
1. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar di RM obat yang
obat yang diberikan diberikan kepada pasien
dicatatdalam satu daftar
di rekam medis untuk
setiap pasien berisi:
identitas pasien, nama
obat, dosis, rute
pemberian, waktu
pemberian, nama dakter
dan keterangan bila perlu
tapering off, titrasi, dan
rentang dosis. (D)
2. Ada bukti pelaksanaan daftar D 1) Bukti catatan daftar obat lengkap dalam RM pasien yang selalu 1. Catatan Pemberian Obat 1. Spo penyertaan formulir
tersebut di atas disimpan dalam menyertai pasien sesuai ARK 3.3 EP 6 pencatatan obat dalam
rekam medis pasien dan 2) Bukti penyerahan salinan daftar obat kepada pasien saat pulang
menyertai pasien ketika pasien sesuai ARK 4.2 EP 4
status pasien saat pasien
dipindahkan. Salinan daftar resep dipindahpulangkan
obat pulang kepada pasien. (D) 2. Blm Ada Salinan Daftar
Obat Ke Pasien

Standar PKPO 5 Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan aman dan bersih.
Maksud dan Tujuan PKPO 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 5
1. Ada regulasi penyiapan dan R Regulasi tentang penyiapan dan penyerahan obat, termasuk: 1. kebijakan tentang
penyerahan obat yang sesuai 1) Pencampuran obat Kemoterapi (bila ada) penyiapan dan
dengan peraturan perundang- 2) Pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral
undangan dan praktik profesi. (R)
penyerahan obat
2. Spo Tentang Penyiapan
Dan Penyerahan Obat
Oral Dan Obat Luar
Meliputi Tablet, Kapsul,
 Sirup, Salep, Krim Di
Rumah Sakit Pelita
Insani
3. Spo Tentang Penyiapan
Dan Penyerahan Obat
Sirup Kering
4. Spo Tentang Penyiapan
Dan Penyerahan Obat
Racikan
5. Spo Tentang
Pencampuran Obat
Steril (Iv Admixture)
2. Ada bukti pelaksanaan staf yang D 1. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip penyiapan obat 1. sertifikat pelatihan 1. sertifikat in house
menyiapkan produk steril dilatih, dan teknik aseptik, yang dimiliki staf farmasi dan perawat teknik aseptic training teknik
memahami, serta mempraktikkan 2. Bukti sertifikat pencampuran obat kemoterapi dari petugas
prinsip penyiapan obat dan teknik yang melaksanakan pencampuran obat kemoterapi
apoteker aseptic
aseptik (lihat juga PPI). (D,W) 3. Bukti sertifikat pelatihan pencampuran obat intra 2. absensi
vena/epidural/nutrisi parenteral bagi petugas yang melakukan 3. materi
pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral 4. undangan
5. sertifikat
W  Kepala Instalasi Farmasi pencampuan obat
 Apoteker
iv/epidural/nutrisi
 Tenaga teknis kefarmasian (TTK)
parenteral
6. sertifikat
pencampuran
sitostatika
3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat ruang pencampuran obat kemoterapi Tidak ada pencampuran
pencampuran obat kemoterapi obat kemoterapi
dilakukan sesuai dengan praktik W Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat Kemoterapi
profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
4. Ada bukti pencampuran obat O Lihat proses pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi SK Pendelegasian tugas
intravena, epidural dan nutrisi parentral. kepada perawat
parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan W Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat intra vena
sesuai dengan praktik profesi
(O,W)
Standar PKPO 5.1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep/permintaan obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah ketepatannya.
Maksud dan Tujuan PKPO 5.1 Setiap resep/permintaan obat/instruksi pengobatan harus dilakukan dua pengkajian/telaah, yaitu: • Pengkajian/telaah resep yang dilakukan sebelum obat
disiapkan untuk memastikan resep memenuhi syarat secara administrative, farmasetik dan klinis • Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan bahwa
obat yang disiapkan sudah sesuai dengan resep/instruksi pengobatan Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi:
a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian;
b) duplikasi pengobatan;
c) potensi alergi atau sensitivitas;
d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan;
e) variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit;
f) berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya;
g) kontra indikasi.

Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan telaah dilakukan meliputi 5 (lima) informasi, yaitu:
1) identitas pasien;
2) ketepatan obat;
3) dosis;
4) rute pemberian; dan
5) waktu pemberian.

1. Ada regulasi penetapan sistem
yang seragam untuk penyiapan
dan penyerahan obat. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan proses
pengkajian resep yang meliputi
butir a) sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan. (D,W)
R Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan dan penyerahan 1. Kebijakan Keseragaman
obat di RS Sistem Penyiapan Dan
Penyerahan Obat Di
Rumah Sakit Pelita Insani
D Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a s/d g oleh apoteker 1. Form telaah resep
W Apoteker

3. Setelah obat disiapkan, obat
diberi label meliputi identitas
pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian,
waktu pemberian, tanggal
disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
(D,O,W)
D Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang sudah disiapkan 1. Label obat ada nama
pasien, no.rm, tgl lahir,
O Lihat label obat pasien (lima informasi)
nama obat, kegunaan
W  Perawat rawat inap dan rawat jalan obat, tgl resep, dosis dan
 Apoteker
caraa pakai
 TTK/asisten apoteker

4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dilaksanakannya pengkajian obat meliputi 1) s/d 5) oleh Form telaah resep
telaah obat meliputi butir 1) apoteker
sampai dengan 5) pada
maksud dan tujuan. (D,W) W Apoteker

5. Ada bukti pelaksanaan
penyerahan obat dalam bentuk
yang siap diberikan. (D,W)
6. Ada bukti penyerahan obat
tepat waktu. (D,O,W)
D Bukti pemberian obat dalam bentuk yang siap diberikan/unit dose Belum dilaksanakan udd
dispensing (UDD)
W  Apoteker
 TTK/asisten apoteker
 Perawat
D 1. Bukti indikator mutu penyerahan obat pada rawat jalan dan Form pemberian obat.
rawat inap
 2. Bukti catatan dalam rekam medis pemberian tepat waktu pada Khusus obat oral sudah
rawat inap ditetapkan waktu
pemberian obat yang
O Lihat ruang rawat inap dan instalasi farmasi
seragam
W  Perawat Apoteker
 TTK/asisten apoteker

Standar PKPO 6 Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat.
Maksud dan Tujuan PKPO 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 6 Telusur
1. Ada penetapan staf klinis yang R Regulasi tentang penetapan staf klinis yang kompeten dan 1. Sk Kebijakan Petugas Yg
kompeten dan berwenang untuk berwenang untuk memberikan obat dengan cara tertentu contoh: Berwenang Memberikan
memberikan obat termasuk pemberian obat dalam sendi, obat intra tecal, obat intra vena
pembatasannya. (R) Obat
2. Sk Pendelegasian Tugas
Kepada Perawat

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang TTD petugas yang
pemberian obat oleh staf klinis berwenang, sesuai SPK dan RKK memberikan di form
yang kompeten dan berwenang
sesuai dengan surat izin terkait
pemberian obat
W  Staf medis
profesinya dan peraturan  Staf keperawatan
perundang- undangan. (D,W)  Apoteker

3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai pembatasan sesuai SPK TTD petugas yang
pemberian obat dilaksanakan dan RKK memberikan di form
sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat
pemberian obat
kemoterapi, obat radioaktif, atau W  Staf medis Kepala Instalasi Farmasi
obat untuk penelitian. (D,W)  Apoteker
 Staf Farmasi

Standar PKPO 6.1 Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah sesuai resep/permintaan obat.
Maksud dan Tujuan PKPO 6.1 Agar obat diserahkan pada orang yang tepat, dosis yang tepat dan waktu yang tepat maka sebelum pemberian obat kepada pasien dilakukan verifikasi
kesesuaian obat dengan instruksi pengobatan yang meliputi: a) identitas pasien; b) nama obat; c) dosis; d) rute pemberian; dan e) waktu pemberian.
Elemen Penilaian PKPO 6.1 Telusur
1. Ada regulasi verifikasi sebelum R Regulasi tentang verifikasi sebelum pemberian obat kepada pasien 1. Regulasi Pelaksanaan
penyerahan obat kepada pasien Verifikasi Kesesuaian
yang meliputi butir a) sampai
dengan e) pada maksud dan
Obat Sebelum
tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan verifikasi
sebelum obat diserahkan kepada
pasien. (D,W,S)
3. Ada bukti pelaksanaan double
check untuk obat yang harus
diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
Standar PKPO 6.2 Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.
Maksud dan Tujuan PKPO 6.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 6.2
1. Ada regulasi pengobatan oleh
pasien sendiri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan
pengobatan obat oleh pasien
sendiri sesuai dengan regulasi.
(D,W)
3. Ada proses monitoring terhadap
pengobatan oleh pasien sendiri.
(D,W)
Pemberian Kepada
Pasien Di Rumah Sakit
Pelita Insani
2. Spo verifikasi sebelum
pemberian obat
3. Form double check di
unit farmasi
4. Form Verifikasi
pemberian obat di
ruangan
D Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan 1. Form double check
W  Perawat 2. Form verifikasi sebelum
 TTK diserahkan kepada
S Pelaksanaan pemberian obat kepada pasien
pasien
D Bukti pelaksanaan double check untuk obat high alert) 1. Form double check
2. Form verifikasi sebelum
O Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert diserahkan kepada
W Perawat pasien
S Pelaksanaan double check
R Regulasi tentang pengobatan sendiri (self administration) dan obat 1. Kebijakan tentang obat
yang dibawa dari luar rumah sakit yg dibawa oleh pasien
yang dibawa dari rumah
2. SPO tentang
penggunaan dan
penyimpanan obat yang
dibawa oleh pasien
D Bukti pelaksanaan pengobatan sendiri (self administration) sesuai
regulasi EP 1
W  DPJP
 Apoteker
 Perawat
D Bukti pelaksanaan monitoring obat yang dibawa dari luar rumah Bukti form rekonsiliasi obat
sakit sesuai regulasi EP 1
 W  Apoteker
 Perawat
PEMANTAUAN (MONITOR)
Standar PKPO 7 Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien dipantau.
Maksud dan Tujuan PKPO 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 7 TELUSUR
1. Ada regulasi pemantauan efek R Regulasi tentang pemantauan terapi obat dan efek samping obat 1. SK tentang
obat dan efek samping obat serta serta pelaporannya pemantauan terapi obat
dicatat dalam status pasien. (lihat
juga AP 2 EP 1). (R)
2. Spo Pemantuan Terapi
Obat Dan Efek
Samping Obat Serta
Sistem Pelaporannya
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat dan penulisan 1. Bukti penulisan di
pemantauan terapi obat. (D,W) ringkasan di CPPT CPPT
2. Form PTO
W Apoteker
3. Ada bukti pemantauan efek D Bukti monitoring efek samping obat dan laporannya ke komite/tim 1. Form pelaporan PTO
samping obat dan pelaporannya farmasi dan terapi
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W) W  Apoteker
 Komite/tim farmasi dan terapi
Standar PKPO 7.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindakan terhadap kesalahan penggunaan obat (medication error) serta upaya menurunkan
angkanya.

Maksud dan Tujuan PKPO 7.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PKPO 7.1 TELUSUR
1. Ada regulasi medication safety R Regulasi tentang medication safety 1. SK tentang medication
yang bertujuan mengarahkan safety
penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan
2. SPO Terapi Obat Dan
terjadi kesalahan penggunaan Efek Samping Obat
obat sesuai dengan peraturan Serta Pelaporannya
perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan rumah D Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring seluruh angka LAPORAN NIHIL BELUM ADA
sakit mengumpulkan dan kesalahan penggunaan obat
memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat W  Kepala Instalasi Farmasi
termasuk kejadian tidak  Perawat
diharapkan, kejadian sentinel,  Apoteker
kejadian nyaris cedera, dan
kejadian tidak cedera. (D,W)
3. Ada bukti instalasi farmasi D Bukti laporan instalasi farmasi ke tim keselamatan pasien rumah LAPORAN NIHIL BELUM ADA
mengirimkan laporan kesalahan sakit
penggunaan obat (medication
error) kepada tim keselamatan
pasien rumah sakit. (D,W)
4. Ada bukti tim keselamatan
pasien rumah sakit menerima
laporan kesalahan penggunaan
obat (medication error) dan
mencari akar masalah atau
investigasi
5. Ada bukti pelaksanaan rumah
sakit melakukan upaya mencegah
dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication
error) (lihat juga PMKP 7 EP 1).
(D,W)
W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 TTK/asisten apoteker
D 1. Bukti pelaksanaan penerimaan laporan kesalahan LAPORAN NIHIL BELUM ADA
penggunaan obat oleh TKRS
2. Bukti pelaksanaan mencari akar masalah/investigasi
sederhana
3. Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya
4. Bukti penyusunan laporan ke komite nasional
keselamatan pasien (KNKP) dan KARS (kasus sentinel saja)
W Tim keselamatan pasien RS
D Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan LAPORAN NIHIL BELUM ADA
penggunaan obat (medication error)
W  Komite medis/komite PMKP
 Komite/tim farmasi dan terapi
 Kepala Instalasi Farmasi Apoteker