Blangko Laporan 8.2.1 - 8.2.6

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382115, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com
PELAKSANAAN PELATIHAN BAGI PETUGAS YANG DIBERI KEWENANGAN

MENYEDIAKAN OBAT JIKA BELUM SESUAI PERSYARATAN
NAMA /
NO TANGGAL NAMA PETUGAS NOMOR SK / KET
JENIS
SPT
PELATIHAN
Dibuat di Puruk Cahu Seberang

pada tanggal 2019
Kepala UPT Puskesmas
Puruk Cahu Seberang
dr. Sukma Ihsan rasyid

Nip. 19870213 201503 1 001
DINAS KESEHATAN
BLANGKO OBAT KADALUARSA/RUSAK/HILANG

Daftar obat-obatan yang Kadaluwarsa/Rusak/Hilang:
SATUAN JUMLAH NAMA TGL/BLN/

NAMA OBAT NO.BATCH
OBAT OBAT PABRIK THN EXP.

pada tanggal 2019
Kepala UPT Puskesmas Penanggungjawab Unit Farmasi
Puruk Cahu Seberang UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang
dr. Sukma Ihsan Rasyid Bersiani

NIP.19870213 201503 1 001 NIP.19860924 200604 2 002
DINAS KESEHATAN
LAPORAN DAN BUKTI PERBAIKAN KESALAHAN PEMBERIAN

OBAT DAN KNC
OBAT
OBAT YANG
NAMA NO. ALA- TANG- DIAG- YANG SEHA- KETE-
NO
PASIEN RM MAT GAL NOSIS SALAH RUSNYA RANGAN
DIBERIKAN DIBERI-
KAN

pada tanggal 2019

NIP.19870213 201503 1 001 NIP.19860924 200604 2 002
DINAS KESEHATAN
TATA CARA PENYIMPANAN OBAT DIRUMAH MELIPUTI :
1. Menyimpan obat dalam kemasan asli dan dalam wadah tertutup

rapat.
2. Menyimpan obat pada suhu kamar dan hindari sinar matahari

langsung.
3. Jangan menyimpan obat di tempat panas atau lembab.
4. Jangan menyimpan obat bentuk cair dalam lemari pendingin agar

tidak beku kecuali tertulis pada etiket obat.
5. Jangan menyimpan obat yang telah kedaluwarsa atau rusak.
6. Jauhkan obat dari jangkauan anak-anak.
7. Petugas obat memastikan pasien memahami informasi yang

disampaikan petugas obat.
.
DINAS KESEHATAN
URAIAN TUGAS PETUGAS APOTIK SEBELUM MENGERJAKAN PEKERJAAN

KEFARMASIAN :
1. Membersihkan Ruangan Apotik dan Gudang Obat.

2. Mengecek ketersediaan Obat di rak obat.
3. Menyiapkan Peralatan Peracikan Obat.
4. Menyiapkan Etiket dan Plastik Obat.
URAIAN TUGAS PETUGAS APOTIK SESUDAH MENGERJAKAN PEKERJAAN

KEFARMASIAN (SEBELUM PULANG) :
1. Membersihkan Ruangan Apotik dan Gudang Obat.

2. Menyiapkan Obat-obatan yang hampir/sudah habis di rak obat.
3. Membersihkan peralatan peracikan obat.
4. Mencatat Monitoring Peresepan dan Monitoring Kesesuaian Resep
dengan Formularium.
5. Mencatat Pemakaian/Pengeluaran Obat Harian.
DINAS KESEHATAN
DAFTAR OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) EMERGENSI

DI RUANG BERSALIN
NO NAMA OBAT SATUAN

1. Metilergometrin injeksi Amp
2. Deksamethason injeksi Amp
3. MgSO4 20 % Botol
4. MgSO4 40 % Botol
5. Diphenhidramin injeksi Amp
6. Cairan infus RL Botol
7. Cairan infus NaCL 0,9 % Botol
8. Cairan infus DS 5 % Botol
9. Infus Set Dewasa Pcs
10 Oksitosin injeksi Amp
.
11 Lidocain compositum injeksi Amp
.
12 Spuit 3 cc Pcs
.
13 Spuit 5 cc Pcs
.
14 Ephineprin injeksi Amp
.
15 IV Catheter 20 G Pcs
.
16 IV Catheter 22 G pcs
.
17 Diazepam injeksi 5 mg/ml Amp
.
Ditetapkan di Puruk Cahu Seberang

pada tanggal 19 Januari 2019
Plh. KEPALA UPT PUSKESMAS
PURUK CAHU SEBERANG,
SUKMA IHSAN RASYID

DINAS KESEHATAN

DI POLI UMUM
NO NAMA OBAT SATUAN

2. IV Catheter 20 G Pcs
3. IV Catheter 22 G pcs
8. Cairan infus Dextros 5 % Botol
9. Lidocain compositum injeksi Amp
10 Spuit 3 cc Pcs
.
11 Spuit 5 cc Pcs
.
12 Ephineprin injeksi Amp
.
13 O2 Tabung
.
14 Diazepam injeksi Amp
.
15 Stesolid 5 mg/2,5 ml Enema
.
SUKMA IHSAN RASYID

DINAS KESEHATAN

DI RUANG PERIKSA GIGI DAN MULUT
NO NAMA OBAT SATUAN

4. Spuit 3 cc Pcs
5. Spuit 5 cc Pcs
6. Ephineprin injeksi Amp
7. Menadion (Vit K) injeksi Amp

SUKMA IHSAN RASYID

DINAS KESEHATAN

DI RUANG TINDAKAN
NO NAMA OBAT SATUAN

2. IV Catheter 20 G Pcs
3. IV Catheter 22 G pcs
10. Spuit 3 cc Pcs
11. Spuit 5 cc Pcs
13. O2 Tabung
14. Diazepam injeksi Amp
15. Stesolid 10 mg/2,5 ml Enema
16. Cat gut 3/0 Pcs
17. Silk 3/0 Pcs

SUKMA IHSAN RASYID

DINAS KESEHATAN

DI RUANG KIA/KB
NO NAMA OBAT SATUAN

5. Cairan infus Nacl Botol
7. Spuit 3 cc Pcs
8. Spuit 5 cc Pcs
10. Diazepam injeksi Amp
11. Stesolid 10 mg/2,5 ml Enema
12. Cat gut 3/0 Pcs
13. Silk 3/0 Pcs

SUKMA IHSAN RASYID

DINAS KESEHATAN
BLANGKO LAPORAN ALERGI OBAT
N
TANGGAL NAMA PASIEN ALERGI TERHADAP OBAT
O
pada tanggal 2019

NIP.19870213 201503 1 001 NIP.19860924 200604 2 002

DINAS KESEHATAN
MONITORING KETERSEDIAAN OBAT SESUAI FORMULARIUM
JUMLAH ITEM JUMLAH %

JUMLAH
N ITEM OBAT
TANGGAL OBAT DALAM ITEM OBAT KETERSEDIAAN
YANG
O YANG
RESEP TIDAK ITEM OBAT
TERSEDIA
TERSEDIA
DINAS KESEHATAN
MONITORING TIDAK TERJADI KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

RUANG APOTEK
BULAN : ……………………
TAHUN : …………………….
CARA
TANG NAMA PASIEN DIAGNO NAMA
NO DOSIS PEMBE- KET
-GAL / NO.RM -SA OBAT
RIAN
DINAS KESEHATAN
Bukti kartu stok obat emergensi

Gambar 8.2.6.1 foto kartu stok obat emergensi

DINAS KESEHATAN
Bukti monitoring dan penggantian obat emergensi

Gambar 8.2.6.3 foto penggantian obat emergensi
Gambar 8.2.6.3 foto monitoring obat emergensi

DINAS KESEHATAN
DAFTAR TILIK PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN PENGGUNAAN

PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA
RUANG APOTEK
BULAN JANUARI 2019
NO. KEGIATAN YA TIDAK

1. Apakah bila ada peningkatan pemakaian/ada
kebutuhan khusus, segera minta ke UPT Instalasi
Farmasi Kesehatan Kabupaten Murung Raya sehingga
tidak terjadi kekosongan obat?
2. Apakah ada pencatatan harian obat psikotropika dan
narkotika sesuai resep?
Ada rekap bulanan?

3. Apakah petugas apotek membuat laporan obat
psikotropika dan narkotika?
4. Apakah petugas membuat laporan pencacahan
tahunan?
Laporan obat ED?

5. Apakah arsip dokumen terkait obat psikotropika dan
narkotika disimpan dengan rapi dan aman?

Penanggungjawab UKP Petugas Monitoring
dr. Winda Anastesya Bersiani

NIP.19860924 200604 2 002
Mengetahui,
Plh. Kepala UPT Puskesmas
Puruk Cahu Seberang
dr. Sukma Ihsan Rasyid

NIP.19870213 201503 1 001

DINAS KESEHATAN
DAFTAR TILIK PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN PENGGUNAAN

PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA
RUANG APOTEK
BULAN JULI 2019
NO. KEGIATAN YA TIDAK

1. Apakah bila ada peningkatan pemakaian/ada
kebutuhan khusus, segera minta ke UPT Instalasi
Farmasi Kesehatan Kabupaten Murung Raya sehingga
tidak terjadi kekosongan obat?
2. Apakah ada pencatatan harian obat psikotropika dan
narkotika sesuai resep?
Ada rekap bulanan?

3. Apakah petugas apotek membuat laporan obat
psikotropika dan narkotika?
4. Apakah petugas membuat laporan pencacahan
tahunan?
Laporan obat ED?

5. Apakah arsip dokumen terkait obat psikotropika dan
narkotika disimpan dengan rapi dan aman?

pada tanggal 30 Juli 2019
Penanggungjawab UKP Petugas Monitoring
dr. Winda Anastesya Bersiani

NIP.19860924 200604 2 002
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas
Puruk Cahu Seberang
dr. Sukma Ihsan Rasyid

NIP.19870213 201503 1 001

DINAS KESEHATAN
FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data :
PENDERITA
Nama Umur : Berat Badan : Pekerjaan :
(Singkatan) .......... .................... ....................
...........................
Kelamin (beri tanda X) : Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama
(Beri Tanda X) :
Pria......................
Wanita.................. Sembuh
Hamil................ Meninggal
Tidak hamil........ Sembuh dengan gejala sisa
Tidak tahu......... Belum sembuh
Tidak tahu
Penyakit/kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :
Gangguan Ginjal Kondisi medis lainnya

Gangguan Hati Faktor Industri, pertanian,
Alergi kimia
Lain-lain
EFEK SAMPING OBAT (ESO)
Bentuk/manifestasi E.S.O. Saat/tanggal mula terjadi : Keadaan E.S.O. (beri tanda

yang terjadi : X) :
Tanggal :.................
Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan
gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu
Riwayat E.S.0. yang
pernah dialami :
OBAT
Nama Beri Pemberian

(Nama tanda X
Ben-
Dagang/ untuk Indikasi
tuk Number
Nama obat Dosis/ Tgl. Tgl. penggu-
Sedia Bacth Cara
Generik/ yang Waktu mula akhir naan
-an
Pabrik/IF dicuri-
) gai
1........... ........ ........... ...........
........... ........ ........... ...........
2........... ........ ........... ...........

........... ........ ........... ...........
3........... ........ ........... ...........
........... ........ ........... ...........
4........... ........ ........... ...........
........... ........ ........... ...........
5........... ........ ........... ...........
........... ........ ........... ...........
6........... ........ ........... ...........
........... ........ ........... ...........
7........... ........ ........... ...........
........... ........ ........... ...........
8........... ........ ........... ...........
........... ........ ........... ...........
9........... ........ ........... ...........
........... ........ ........... ...........
10......... ........ ........... ...........
.......... ........ ........... ...........
Keterangan tambahan (misalnya : kecepatan Data laboratorium (bila ada)
timbulnya Efek Samping Obat, reaksi setelah
obat dihentikan, pengobatan yang diberikan
untuk mengatasi ESO)
Tgl. Pemeriksaan :
....................., tgl...............20....
Tanda Tangan Pelapor
(................................)

Blangko Laporan 8.2.1 - 8.2.6

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Laporan 8.2.1 - 8.2.6

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

PELAKSANAAN PELATIHAN BAGI PETUGAS YANG DIBERI KEWENANGAN

Dibuat di Puruk Cahu Seberang

dr. Sukma Ihsan rasyid

BLANGKO OBAT KADALUARSA/RUSAK/HILANG

Daftar obat-obatan yang Kadaluwarsa/Rusak/Hilang:

SATUAN JUMLAH NAMA TGL/BLN/

Dibuat di Puruk Cahu Seberang

dr. Sukma Ihsan Rasyid Bersiani

LAPORAN DAN BUKTI PERBAIKAN KESALAHAN PEMBERIAN

Dibuat di Puruk Cahu Seberang

dr. Sukma Ihsan Rasyid Bersiani

TATA CARA PENYIMPANAN OBAT DIRUMAH MELIPUTI :

1. Menyimpan obat dalam kemasan asli dan dalam wadah tertutup

2. Menyimpan obat pada suhu kamar dan hindari sinar matahari

3. Jangan menyimpan obat di tempat panas atau lembab.

4. Jangan menyimpan obat bentuk cair dalam lemari pendingin agar

5. Jangan menyimpan obat yang telah kedaluwarsa atau rusak.

6. Jauhkan obat dari jangkauan anak-anak.

7. Petugas obat memastikan pasien memahami informasi yang

URAIAN TUGAS PETUGAS APOTIK SEBELUM MENGERJAKAN PEKERJAAN

1. Membersihkan Ruangan Apotik dan Gudang Obat.

URAIAN TUGAS PETUGAS APOTIK SESUDAH MENGERJAKAN PEKERJAAN

1. Membersihkan Ruangan Apotik dan Gudang Obat.

DAFTAR OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) EMERGENSI

NO NAMA OBAT SATUAN

Ditetapkan di Puruk Cahu Seberang

SUKMA IHSAN RASYID

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DAFTAR OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) EMERGENSI

NO NAMA OBAT SATUAN

SUKMA IHSAN RASYID

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DAFTAR OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) EMERGENSI

NO NAMA OBAT SATUAN

Ditetapkan di Puruk Cahu Seberang

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DAFTAR OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) EMERGENSI

NO NAMA OBAT SATUAN

Ditetapkan di Puruk Cahu Seberang

SUKMA IHSAN RASYID

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DAFTAR OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) EMERGENSI

NO NAMA OBAT SATUAN

Ditetapkan di Puruk Cahu Seberang

SUKMA IHSAN RASYID

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

BLANGKO LAPORAN ALERGI OBAT

dr. Sukma Ihsan Rasyid Bersiani

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

MONITORING KETERSEDIAAN OBAT SESUAI FORMULARIUM

JUMLAH ITEM JUMLAH %

MONITORING TIDAK TERJADI KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

Bukti kartu stok obat emergensi

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

Bukti monitoring dan penggantian obat emergensi

Gambar 8.2.6.3 foto monitoring obat emergensi

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DAFTAR TILIK PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN PENGGUNAAN

BULAN JANUARI 2019

NO. KEGIATAN YA TIDAK

Ada rekap bulanan?

Laporan obat ED?

Dibuat di Puruk Cahu Seberang