PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
Jl. Raya Jrangoan Kec. Omben Kab. Sampang
Website : PKM_jrangoan.sampangkab.go.id e mail.pkm_jrangoan@gmail.com
SAMPANG (69291)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JRANGOAN

NOMOR : 188/ 012 /434.203.300.20/2023

TENTANG

PERUBAHAN PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN

KEGIATAN PUSKESMAS JRANGOAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS JRANGOAN,

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran dan terlaksananya kegiatan Pelayanan

dalam dan luar gedung pada Puskesmas Jrangoan dirasa perlu
Menetapkan Nama Penanggung Jawab Program di Puskesmas
Jrangoan;
b. bahwa dikarenakan adanya mutasi petugas di Puskesmas
Jrangoan dirasa perlu menetapkan perubahan penanggung
jawab Program dan Kegiatan di Puskesmas Jrangoan tahun
2022
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b diatas
perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Puskesmas
Jrangoan
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Permenkes RI No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas

3. Permenkes RI No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

4. Peraturan Bupati Sampang No 31 Tahun 2022 tentang
Pembentukan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja
 Unit Pelaksana Teknis Daerah Dinas Kesehatan dan Kelurga
Berencana Kabupaten Sampang;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor
128/Menkes/ SK/II/2004 tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang
Nomor :440/020.1/434.203/2022 tentang Perubahan atas
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang No:
440/020/434.203/2021 tentang Struktur OrganisasiUnit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
di Kabupaten Sampang;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JRANGOAN

TENTANG PERUBAHAN PENETAPAN PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM DAN KEGIATAN DI PUSKESMAS
JRANGOAN TAHUN 2023

Kesatu : Menetapkan bahwa Pemegang Program di Puskemas Jrangoan

bertanggungan jawab terhadap :
a. Pelaksanaan kegiatan dalam gedung

b. Pelaksanaan Kegiatan luar gedung

c. Mendokumentasikan serta membuat laporan

pelaksanaan kegiatan;
Kedua : Penanggung Jawab program bertanggung jawab langsung
kepada Kepala Puskesmas Jrangoan dalam pelaksanaan Program;
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan dirubah kembali sebagaimana mestinya jika
ditemukan kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di : Puskesmas Jrangoan

Pada tanggal : 11 April 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS JRANGOAN

NORA FEBRINA
 LAMPIRAN
PERUBAHAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS JRANGOAN
NOMOR : 188/ 012 /434.203.300.20/2023
TENTANG PERUBAHAN PENETAPAN
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN
KEGIATAN DI PUSKESMAS JRANGOAN
TAHUN 2023

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN

KEGIATAN DI PUSKESMAS JRANGOAN
TAHUN 2023

No NAMA STATUS JABATAN

KEPEGAWAIAN

1 2 3 4
dr. NORA FEBRINA
1 PNS Kepala Puskesmas

Kepala Tata Usaha, Kord.

2 SRI KURNIATI, S.Tr.Kes PNS
Admin
PJ. UKM
3 dr. MARIA ULFAH PNS
esensial dan
Keperawatan
Kesehatan
Masyarakat

4 USWATUN KHASANAH, BLUD PP Promkes

SKM
PP Kesehatan Lingkungan
5 LAILATUL JANNAH, P3K
Amd.KL

6 IDA PARIANI, SST PNS PP Kesehatan Keluarga yang

bersifat UKM dan PP KIA -
KB

7. QOMARIYAH, S.Tr.Keb MAGANG Pendamping PP KIA/KB

PP ARU
8 IKHLAS SABARIMAN, Amd. PNS
Kep
PP Gizi bersifat UKM
9 ALFIA FIRDAUSI N, S.Gz MAGANG

Pendamping PP Gizi
10 HARI PUJIAWATI, Amd. Keb BLUD
bersifat UKM

11 SUSTIYANTO, S.Kep.Ns PNS PP Pencegahan dan

 Pengendalian Penyakit (P2P)
dan PP Kusta, Kecacingan dan
Frambusia
PP Imunisasi
12 SEPTIN KOMALASARI, STr. PNS
Keb

Pendamping PP Imunisasi
13 IDA MAFTUHAH, Amd.Keb MAGANG

14 PP Surveylan
NOER IMAMAH, S.Kep PNS

15 SOCHIFATUL L, S.Kep.Ns KONTRAK PP DBD, Malaria dan

Filariasis

16 SITI SUBAIDA IYA, S.Kep.Ns KONTRAK PP Diare, Typhoid dan

Hepatitis

17 TRI YUNIARTI, S.Kep PNS PP TB Paru dan ISPA

18 MAS’UD ARIFIN,S.Kep.Ns BLUD Pendamping PP TB Paru dan

ISPA

19 TITIN ISNAINI,S.Kep PNS PP HIV

20 EDY SUHARTONO, S.Kep.Ns KONTRAK PP PTM

21 SITI MARYAM BLUD Pendamping PP PTM

22 SITI NURUL KAMARUYAH, PNS PP Perkesmas

S.Kep.Ns

23 ISWATUN HASANAH BLUD Pendamping PP Perkesmas

24 NASIYATUL AISIYAH, PNS PJ UKM Pengembangan dan

Amd.Kep
PP Kesehatan Kerja dan
Olahraga
25 DEVITA PRAMOLASARI BLUD Pendamping PP Kesjaor

26 drg. DIANTIA INDAH K PNS PP Kesehatan Gigi

Masyarakat

27 ISA NURUL HASANAH, S.Kep KONTRAK PP Kesehatan Tradisional dan

Komplementer

28 SYARIFAH ANISATUL M.,S. PNS PP Kesehatan Jiwa dan Napza

Kep.Ns

29 MOH. ISMAIL, S. Kep.Ns PNS PP Kesehatan Indera

KEPALA UPTD PUSKESMAS JRANGOAN

NORA FEBRINA