PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
Jalan Ketapang – Desa Tanjung Pura
Kecamatan Muara Pawan

SURAT - PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)
NO : 020/ 100 /TU

Yang Bertanda Tangan dibawah ini

Nama : Ali Munadi
NIP : 19750108 199503 1 007
Alamat : UPTD Puskesmas Tanjung Pura
d/a JL. Ketapang - Desa Tanjung Pura

Dalam hal ini mewakili Penggunaan Barang/ Jasa pada Satker Dinas Kesehatan Ketapang
Selanjutnya di sebut sebagai Pemesan, bersama ini memerintahkan :

Nama : Ivan Teguh A, ST

Alamat : JL. Tanjung Raya II Komp Cendana Permai I No. A14 Pontianak
Yang dalam hal ini diwakili oleh : PT. Dwicentra Cahaya Wiguna
Selanjutnya disebut sebagao penyedia untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan- ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

Harga Jumlah
No Nama Barang Banyaknya Keterangan
Satuan Satuan
1 Cholesterol Strip Benecheck 4 Box Rp 285,000 Rp 1,140,000
2 Glucose Strip Benecheck 4 Box Rp 195,000 Rp 780,000
3 Uric Acid Strip Benecheck 3 Box Rp 185,000 Rp 555,000

Jumlah Rp 2,475,000

Kep : Keg. Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan

JUMLAH HARGA : #REF! (Satu Juta Empat Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Sembilan Puluh Lima Rupiah)
2. Alamat Pengiriman : UPTD Puskesmas Tanjung Pura
JL. Ketapang - Desa Tanjung Pura Kecamatan Muara Pawan

Ketapang, 17 Oktober 2019

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Pura
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

ALI MUNADI
NIP. 19750108 199503 1 007