BERITA ACARA PEMERIKSAAN TOKO OBAT

Pada hari ini tanggal bulan tahun , berdasarkan surat tugas dari
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu No: / /DKK/ /201, tanggal 12.........esember
tahun telah dilakukan pemeriksaan setempat terhadap :

Nama Toko Obat :

Alamat :
Kecamatan :
Kota / Kabupaten : Bengkulu
Propinsi : Bengkulu

HASIL PEMERIKSAAN

No Perincian Persyaratan Kenyataan Penilaian

TM MS

I BANGUNAN
1. Sarana Toko Obat Sarana Toko Obat
dapat didirikan pada
lokasi yang sama
dengan kegiatan
pelayanan dan
komoditi lainnya
diluar sedian farmasi
2. Kelengkapan
bangunan
calon Apotek

a. Sumber air Harus memenuhi - Sumur / PAM

persyaratan kesehatan - Sumur pompa,dll

b. Penerangan Harus cukup terang - PLN /

sehingga dapat Generator
menjamin - Petromak, dll
pelaksanaan tugas
dan fungsi toko Obat

c. Ventilasi Yang baik serta Jendela …… buah

memenuhi Ventilasi ….. buah
persyaratan hygiene
lainnya

d. Sanitasi Yang baik serta -Saluran pembuangan

memenuhi limbah: ada / tidak
persyaratan hygiene -Bak – bak / tempat
lainnya pembuangan sampah

4. Papan Nama Berukuran minimal: Ada / tidak

Panjang : 60 cm Berukuran
Lebar : 40 cm Panjang :…cm
Dengan tulisan: Lebar : ….cm

- Hitam diatas Dengan

 dasar putih tulisan………………
- Tinggi huruf …….
minimal :5 cm
Tebal : 5 cm
- Harus ditulis “
TOKO OBAT Ada / Tidak
BERIZIN
- Tulis Tidak Ada / Tidak
Menerima Resep
Dokter Ada / Tidak
- Mencantumkan
Nama, Nomor Ada / Tidak
izin, alamat

II PERLENGKAPAN
1. Lemari dan rak Ada / tidak
penyimpan obat - Ada sesuai ……… buah
dengan
kebutuhan Ada / tidak
- Obat bebas ……… buah
terbatas ( kode
biru) disimpan
dilemari khusus Ada / tidak
- Obat dan barang ……… buah
komoditi lain
harus diletakkan
terpisah
- Tidak menyimpan Ada / tidak
dan obat yang ……… buah
berlogo merah

2. Alat administrasi : Ada / tidak

a. Blanko pesanan Ada sesuai dengan
obat kebutuhan

b. Blanko kartu stok Ada / tidak

obat Ada sesuai dengan
kebutuhan
c. Blanko Faktur dan Ada / tidak
Blanko nota Ada sesuai dengan
penjualan kebutuhan

III TENAGA KESEHATAN Ada / Tidak

1. Asisten Apoteker Ada sesuai dengan
jumlah kebutuhan

Demikianlah Berita Acara ini kami buat dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara ini dibuat
dalam rangkap 3 ( tiga ) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Bengkulu
2. Pemohon satu rangkap.
3. Arsip satu rangkap.
Bengkulu,

Tim Pemeriksa

ASISTEN APOTEKER 1. (............................)

2. (............................)

3. (............................)