DINAS KESEHATAN KABUAPTEN SUMBAWA BARAT

UPTD PUSKESMAS TONGO

Jln. Lingkar Seiatan Desa Ai'Kangkung Kee Sekongkang Kabupaten Sumbawa Barat
Email : pkm_tong�ahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: I SKD /PKM-T / I 20

Yang bertanda tangan di bawah ini ; dr. M Erfiadi kusuma Rahman , Dokter pada
UPTD Puskesmas Tongo, Kecamatan Sekongkang Kabupaten Sumbawa Barat. Dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
jabatannya, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status
Alam.at

Pada waktu pemeriksaan saat ini dalam keadaan sehat, dengan hasil pemeriksaan fisik dan
Iaborafonum sebagai oerik.iil ·:
TB cm
BB : kg
Golongan Darah :
Tel<.anan Daran : iimilig
Tes Buta Warna :
Demikiart Surat Keterartgart iru. dibuat tiiittik dipergurtakan sebagaimana mestiiiya.

menksa,

usuma Rahman
NIP.19850111 201101 I 007