PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

RSUD TRIKORA SALAKAN

Jl. Trans Peling Km 5 No. 01 Salakan Kode Pos 94785
Telepon (0462) 2222118, Faks (0462) 2222118
Email : rsudtrikorasalakan@gmail.com

REKOMENDASI TUGAS BELAJAR

Nomor : 800/ /RSUD-Trikora

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. JAMES H.D. PINONTOAN

NIP : 19810125 200902 2 009
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Direktur RSUD Trikora Salakan, Kec. Tinangkung Kab. Banggai
Kepulauan
Dengan ini menerangkan :

Nama : ANIAN, A.Md.PK

NIP : 19890509 201903 2 003
Pangkat / Golongan : Pengatur Tkt. I, II/d
Jabatan : Perekam Medis Terampil

Pada prinsipnya kami menyetujui yang bersangkutan melanjutkan pendidikan ke jenjang S1

Manajemen Informasi Kesehatan pada Politeknik Indonusa Surakarta, dengan ketentuan yang
bersangkutan meninggalkan tugas sebagai staf Rumah Sakit Umum Daerah Trikora Salakan Kabupaten
Banggai Kepulauan.

Demikian rekomendasi ini dibuat, dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana perlunya.

Salakan, 01 September 2022

Direktur RSUD Trikora Salakan

Kabupaten Banggai Kepulauan

dr. ANDI FATRIANI PATSYAR, M.Kes

NIP. 19810125 200902 2 009
 Salakan, 23 Juli 2017

Perihal : Permohonan Tugas Belajar Kepada Yth,

BUPATI BANGGAI KEPULAUAN
di -
Salakan.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOVIANI NOFA SALOMBRE,AMKG

NIP : 19871104 201101 2 014

Pangkat / Gol. : Penata Muda, III/a

Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan RSUD Trikora Salakan

Unit Kerja : RSUD Trikora Salakan Kec. Tinangkung Kab. Banggai Kepulauan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat diberikan izin untuk

melanjutkan pendidikan D4 Keperawatan Gigi Politeknik Kesehatan Kemenkes Jogjakarta.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut

1. Surat Permohonan

2. Rekomendasi dari RSUD Trikora Salakan

3. SKP

4. Surat Pernyataan Menanggung Biaya sendiri

5. Foto Copy SK 80 %

6. Foto Copy SK 100 %

7. Foto Copy SK Terakhir

8. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai Terakhir

9. Foto Copy SK Akreditasi Kampus

10. Surat Keterangan Lulus Tes Masuk

Demikian permohonan ini saya buat, atas pertimbangan Bapak diucapkan terima kasih.

Yang bermohon

NOVIANI NOFA SALOMBRE,AMKG

NIP. 19871104 201101 2 014
 SURAT PERNYATAAN MENANGGUNG BIAYA SENDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOVIANI NOFA SALOMBRE,AMKG

NIP : 19871104 201101 2 014

Pangkat / Golongan : Penata Muda, III/a

Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana lanjutan

Dengan ini menyatakan bahwa biaya yang timbul selama saya mengikuti pendidikan ditanggung

sendiri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Salakan, 23 Juli 2018

Yang Membuat Pernyataan

NOVIANI NOFA SALOMBRE,AMKG

NIP. 19871104 201101 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
RSUD TRIKORA SALAKAN
Jl. Trans Peling Km 5 No. 01 Salakan Kode Pos 94785
Telepon (0462) 2222118, Faks (0462) 2222118
Email : rsudtrikorasalakan@gmail.com

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ /RSUD-Trikora Salakan

Kepada Yth,
Bupati Banggai Kepulauan
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan
di –
Salakan

No. Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 2 3 4
1 Pengiriman Berkas Tugas Belajar 1 (satu) berkas Untuk diproses lebih

An. NOVIANI NOFA SALOMBRE, AMKG lanjut

NIP. 19871104 201101 2 014

Salakan, 23 Juli 2018

Direktur RSUD Trikora Salakan

Kabupaten Banggai Kepulauan

dr. JAMES H.D. PINONTOAN

Pembina Tkt I, IV/b
NIP. 19770115 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
RSUD TRIKORA SALAKAN
Jl. Trans Peling Km 5 No. 01 Salakan Kode Pos 94785
Telepon (0462) 2222118, Faks (0462) 2222118
Email : rsudtrikorasalakan@gmail.com

REKOMENDASI TUGAS BELAJAR

Nomor : 800/ /RSUD-Trikora

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. JAMES H.D. PINONTOAN

NIP : 19770115 200501 1 007
Pangkat / Golongan : Pembina Tkt I, IV/b
Jabatan : Direktur RSUD Trikora Salakan, Kec. Tinangkung Kab. Banggai
Kepulauan
Dengan ini menerangkan :

Nama : MOH. INDRAYANTO, A.Md.Kep

NIP : 19900727 201903 1 005
Pangkat / Golongan : Pengatur Tkt. I, II/d
Jabatan : Perawat Terampil

Pada prinsipnya kami menyetujui yang bersangkutan melanjutkan pendidikan ke jenjang S1

Keperawatan/Ners pada Institut Teknologi Kesehatan dan Sains Muhammadiyah Sidrap, dengan
ketentuan yang bersangkutan meninggalkan tugas sebagai staf Rumah Sakit Umum Daerah Trikora
Salakan Kabupaten Banggai Kepulauan.

Demikian rekomendasi ini dibuat, dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana perlunya.

Salakan, 28 April 2023

Direktur RSUD Trikora Salakan

Kabupaten Banggai Kepulauan

dr. JAMES H.D. PINONTOAN

NIP. 19770115 200501 1 007