- 1655 -

LAMPIRAN XVI KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
TANGGAL : 30 April 2018

XVIA. FORMAT LAPORAN KHUSUS PEMBERITAHUAN AWAL KECELAKAAN

PEMBERITAHUAN AWAL KECELAKAAN

KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG
1. Nama Perusahaan
Pertambangan *) : PT. Alfa Granitama

2. Data Korban :
a. Nama Korban : Teguh Reynaldi A
b. Jenis Kelamin : L / P **)
c. Umur : 1 9 Tahun 0 Bulan
d. Perusahaan : Perusahaan Pertambangan/Kontraktor ***)/
Korban
Sub-Kontraktor ****)

: Bukan Karyawan, Bukan kontraktor dan

Sub Kontraktor
e. Bagian/Departemen : (Bukan Karyawan)

f. Pekerjaan : Sedang Tidak Bekerja

g. Lama Kerja untuk : 0 Bulan
Pekerjaan huruf

3. Data Kecelakaan:
a. Hari : Jumat
b. Tanggal : 27 Januari 2023
c. Lokasi : Area Crusher AG-3
d. Jam : 09.30 WIB/WITA/WIT *****)
e. Shift
: Pagi
f. Saksi Langsung
: Sdr. Putra
Kecelakaan

4. Kronologis Kecelakaan:
(Uraian Kecelakaan dengan menyebutkan 5W+1H ******)
What : Telah terjadi Kecelakaan yang menewaskan satu korban
yang sedang berada di kawasan pertambangan PT. Alfa
Granitama
 - 1656 -

Why : Kecelakaan ini disebabkan oleh Rem Dump Truck yang

blong, sehingga Dump Truck tersebut hilang kendali
dan menabrak pembatas sehingga Dump Truck tersebut
terguling.
Who : Korban merupakan keponakan dari supir Dump Truck
(karyawan PT. Atiga Sarana Daya) yang sedang
bongkar muatan dan korban tersebut menumpang di
Dump Truck tsb.
When :Kejadian tersebut terjadi pada Hari Jumat Tanggal 27
Januari 2023
Where : Kejadian tersebut terjadi di lokasi area crusher AG-3
How : Sebuah Dump Truck dengan Nomor DT-21 milik PT.
Atiga Sarana Daya yang berisikan 2 orang yaitu Sdr
Parhan (Driver PT. Atiga Sarana Daya) dan juga
keponakan Sdr Parhan (Teguh) yang sedang
menumpang di Dump Triuck tersebut. Pukul 09.25
Dump Truck tersebut hendak bongkar muatan di
tambang PT. Alfa Granitama, Dump Truck tersebut naik
ke tambang blok 2 dan turun ke arah crusher AG-3,
pada saat hendak turun, Dump Truck tersebut
mengalami rem blong lalu hilang keseimbangan dan
menabrak pembatas jalan lalu terguling di area AG-3.
Yang berakibatkan Driver (Sdr Parhan) Luka ringan,
dan Sdr Teguh pingsan, lalu datang Safety Man,
beberapa pengawas dan rekan kerja untuk segera
mengevakuasi korban. Korban pada saat itu juga
langsung dilarikan ke RSUD Cilegon dan dokter
menyatakan Driver (Sdr Parhan) hanya luka ringan, dan
Sdr Teguh Meninggal Dunia pada pukul 10.00 WIB
5. Akibat Kecelakaan :
Fatality (Kematian)

Keterangan: Pulo Ampel, 17 Februari 2023

Kepala Teknik Tambang/

Penanggung Jawab Keteknikan dan
Lingkungan

(Nanang Dedi Trisnadi)

Kepala Teknik Tambang PT. Alfa Granitama
 - 1657 -

Keterangan:
*) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan
kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara
**) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari
Perusahaan Pertambangan.
***) Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak
dari kontraktor
****) Form pemberitahuan ini diisi tiap korban yang mengalami kecelakaan
dan dilaporkan segera setelah terjadinya kecelakaan
*****) 5W + 1H:
a. What menjelaskan tentang kecelakaan apa yang terjadi;
b. When menjelaskan tentang kapan waktu terjadinya kecelakaan;
c. Where menjelaskan tentang dimana kecelakaan tersebut terjadi;
d. Who menjelaskan tentang siapa yang terlibat di dalam kecelakaan
tersebut;
e. Why menjelaskan tentang mengapa kecelakaan tersebut terjadi;
dan
f. How menjelaskan bagaimana kecelakaan tersebut terjadi.