FORM INSPEKSI ALAT BERAT

EXCAVATOR
Tanggal :
Pekerjaan :
Lokasi :
Kontraktor :

Hasil Observasi : (V) untuk kondisi Safe, (X) untuk kondisi Unsafe, (-) untuk N/A Applicable
No: Observation Item: Safe Un-Safe N/A Keterangan
A. EXCAVATOR
1. Operating manual: ada dan lengkap
2. Surat kir/Ijin Migas:Ada dan masih berlaku
3. Cabin
4. Counterweight :
Terpasang dan cukup beratnya
5. Knalpot dan tanki BBM : tidak bocor
6. TIDAK AUS
 Drive sprocket
 Roller
 Tracks
 Idler
7. TIDAK BERKARAT DAN KEROPOS
 Boom
 Bucket
 Arm
8. TIDAK BOCOR/KERING
 Arm Cylinder
 Bucket Cylinder
 Boom frame
 Boom Cylinder
 Hydrolic pump tidak bocor
9. GREASING DENGAN BAIK
 Pin Bucket
 Pin Bucket cylender
 Pin Arm Cylinder
 Pin Boom Cylinder
Braking system bekerja dengan baik pada
10.
gerakan:
11. Ban ( jenis Mobil): tanda afkir belum tampak
Crawler :
12.
Tidak ompong dan bisa di-extend
 No: Observation Item: Safe Un-Safe N/A Keterangan
13. Klakson & alarm mundur: Ada dan berfungsi
Papan peringatan/ Safety Sign dan Barikade –
14.
untuk Crane : ada
15. Turn table
16. Ijin/lisensi Operator:
Ada dan masih berlaku
17. Kotak PKK:
Ada,isi cukup dan belum kedaluwarsa
18. APAR
Ada,pressure cukup dan tagging
pemeriksaan belum kadaluwarsa
19.
20. Taging:
Terpasang dan ditandatangani oleh yang
menguji.

No. Nama Tanda Tangan Keterangan

Safety Inspector
1.

Workshop Inspector
2.

MPS Inspector
3.

MA
4.