PEM ERI NTAH KQTA BANJARMASI N

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMPAKA
Jalan Cempaka No.1 Kelurahan Kertak Baru llir
Kecamatan Banjarmasin Tengah, Kode Pos :7A111
Telp : (051 1) 3354261, e-mail : puskesmas.cempaka@yahoo.co.id

SURAT KETERAHGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 812/1037lPuskesmas
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Hj. Taty, SKM

NiP 19751119 199903 2 AA2
SIP
Pangkat / Golongan Penata Tingkat I lll.d
Jabatan Kasubbag fata Usaha

Telah memberikan tugas kepada

Nama Lengkap dr. Evi Rustanti Noorhanayati

NIP 197942A1 200903 2 0A2
SIP 503/1 54lP .lzinll PD. U/V.09/Dinkes
Pangkat i Golongan Penata Tk.l / lll.d
Jabatan Dokter Muda

Untuk memeriksa kesehatan dengan teliti dan menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : RUDINI SAPUTRA

Tempat, tanggal lahir : Banjarmasin,2T Oktober 1995
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Dahlia Gg. Budaya RT. 31 RW. 03 No. 29

Atas permintaan sendiri dengan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada
pemeriksaan dinyatakan :

SEHAT*
TIDAK SEHAT

Surat keteiangan ini diperlukan untuk : Melamar Pekerjaan

Dan hanya berlaku tiga (3) bulan sejak tanggal d ikeluarkan.

Keterangan lain-lain :

Berat Badan : BS kg : Banjarmasin

Tinggi Badan : 168 cm :05/0612023
Tensi Darah .fio IBA mm / hg
Gclongan Darah: B

*catatan : -
il"*;:gi
'\'lu
'\\ t
.€* n
1119 199903 2 AA2
Penata Tingkat i lll.d