APAC

Job Safety Assessment (JSA)

Proyek/proses: CV.ROBY CONSTRUCTION Situs Pekerjaan No:
:
Tugas/aktivitas: PEMBUATAN TOILET Tanggalmulai: 31 Maret 2021
IDENTIFIKASI BAHAYA:
Pengerukan, Penggalian,
RuangTerbatas PekerjaanPanas Bekerja di Ketinggian TanpaPetunjuk LingkunganBerbahaya Lingkungan
Penetrasi
Lenyap Pemadam api Benda jatuh Visibilitas yang buruk Beban tersuspensi Radiasi Pembuangan material
Kekuranganoksigen  Fire watcher Pencahayaan yang buruk Debu / uap yang dapatdihirup Visibilitas yang buruk  Platform kerja yang Bahan kimia
Oksigenberlebih  Fire blanket Permukaanlicin Tingkat kebisingan yang tinggi Tingkat kebisingan ditinggikan Ketersediaan SDS
Peralatan listrik Gerakan mesin Bahaya listrik yang tinggi Bahanasam Polusi udara
Aksessulit
Asap Managemen Traffic Penanganan manual Bahaya listrik Bahan alkali Polusisuara
Gas beracun Ledakan Beban tersuspensi Bahan kimia  Penanganan manual Zat beracun Polusi air
Suhuekstrem Bahan mudah terbakar Visibilitas yang buruk  Zat beracun  Hidrolik Gerakan mesin Air hujan
Bahayabiologis  Oxy/Acetylene  Tingkat kebisingan yang Potensipenyelamatan yang sulit  Bahan kimia Bekerja di ketinggian Ketersediaan Spill kit
Gas peledak Debu / uap yang tinggi Posisicanggungatausempit  Energi tersimpan  Benda jatuh Debuatauuap
Debupeledak dapatdihirup Bahaya listrik Suhu Tangga Pencahayaan yang buruk Asap
Ventilasi Tingkat kebisingan Penanganan manual Cuaca buruk Gerakan mesin Permukaanlicin  _________________
yang tinggi Platform kerja yang Saluranlistrik di atas  Uap  __________________
Ekstraksi
Bahayalistrik ditinggikan Gerakan mesin _________________ Air  __________________
Posisicanggungatausempit Penanganan manual Crane Pembongkaran   Bahan mudah terbakar
Tingkat kebisingan yang  __________________
Bahan kimia Scaffolding Bahaya biologis _________________ Cuaca buruk
tinggi Zat beracun Tangga Suhu  __________________
 __________________ 
Bahayalistrik Suhu Energi tersimpan Posisicanggungatausempit  __________________
Energitersimpan  __________________ _________________
 _________________ Cuaca buruk Tangga  __________________
Bahankimia  __________________ 
 __________________ Saluranlistrik di atas  __________________  __________________
Zatberacun  __________________ _________________
 __________________ Potensipenyelamatan yang  __________________  __________________  __________________
 _________________ 
 __________________ sulit _________________
 __________________  __________________ 
 __________________ _________________

_________________

_________________

_________________
Tindakanpencegahan:

Persyaratan APD Izin

Sarungtangan Safety hardness Kacamatapengaman IzinBeresiko Tinggi Pekerjaan panas Kerusakansistemkebakaran
Pelindungpendengaran Masker debu Kacamatakeselamatanwarna IzinRuangTerbatas Bekerja di ketinggian Izin otoritas lokal
Pelindungmataganda Respirator Perlindunganmatahari Otoritaslayananlainnya Tanpa petunjuk ______________________
Perisai las Pakaiantahankimia ______________________ ____________________ Pengerukan, galian, penetrasi ______________________

Referensi: 02-03-05 TanggalTerbit: Desember 2017 Halaman1dari5

 APAC
Job Safety Assessment (JSA)

Semuapersonil yang terlibatdalamkegiataniniharusmempunyai JSA iniuntukdipahamidanditandatanganisebelummemulaikegiatan.

Diselesaikanoleh: (Supervisor, Anggota tim kerja, Kontraktor) Disetujui oleh: (Manager, Supervisor, Personil penanggung jawab)

Paling Hirarki Kontrol KONSEKUENSI PELUANG KEMUNGKINAN Konsekuensi Tak Berarti Kecil Sedang Besar Bencana
efektif Eliminasi Level Deskripsi Level Perkiraan Peluang Kemungkinan 1 2 3 4 5
Bencana Kematian Hampir pasti diperkirakan TERJADI 5 10 15 20 25
Substitusi Hampir Pasti 5
SEDANG TINGGI BERAT BERAT BERAT
Besar Cedera serius Mungkin MUNGKIN TERJADI
Isolasi/Separasi sekali Mungkin Sekali 4
4 8 12 16 20
SEDANG SEDANG TINGGI BERAT BERAT
Engineering Sedang Pengobatan / Mungkin AKAN TERJADI padasuatuwaktu
KehilanganWaktuCede Mungkin 3
3 6 9 12 15
Administrasi RENDAH SEDANG TINGGI TINGGI BERAT
ra
Alat Pelindung Diri Tidak Mungkin 2 2 4 6 8 10
Kecil Perawatan Tidak DAPAT TERJADI RENDAH SEDANG SEDANG SEDANG TINGGI
Kurang pertolongan pertama mungkin padasuatuwaktu 1 2 3 4 5
efektif Tidaksignifikan Ketidaknyamananatau Langka Bisaterjaditapiluarbiasa Langka 1
RENDAH RENDAH RENDAH SEDANG SEDANG
rasa sakitsementara

LangkahKerja Potensi bahaya Resiko Kontrol Resiko Tindakan

saat ini akhir Oleh
I.Tahap persiapan - Pastikan semua pekerja subcont sudah
mengikuti safety induction dan memiliki KIB
Mobilisasi peralatan & matrial dan - Tertimpa material PT.Knauf Gypsum Indonesia
man power - Terjepit -Tool Box meeting dilakukan setiap hari sebelum
pekerjaan di mulai Safety
6 -Pastikan JSA sudah dibuat,dikomunikasikan dan 3 Supervisor
dilaksanakan oleh semua pekerja.
- Persiapkan safety permit sebelum pekerjaan
dilakukan sesuai dengan jenis pekerjaan dan area
kerjanya.
-Pastikan menggunakan APD yang sesuai (safety
hat,safety shoes,sarung
tangankulit/katun,maskerdebu,full body harness,
kacamata,rompi)
II.tahap Pelaksanaan - Pastikan safety permit yang sesuai dengan
scope pekerjaan sudah dibuat
Penggalian - Jatuh dari ketinggian - Schafolder bersertifikat
- Tertimpa pipa schafolding / steger 6 - Diberipengarahan K3 (brefing) 3
- Pemasangan yang tidak benar - Menggunakan Fullbody Harness
-Pasang barikade / safety line Safety
-Ditempatkan 1 orang di bawah sebagi Supervisor
pengawasan pabila ada pekerjaan di atas
Referensi: 02-03-05 TanggalTerbit: Desember 2017 Halaman2dari5
 APAC
Job Safety Assessment (JSA)

Bongkar dinding yang rusak
- Jatuh dari ketinggian - Man power berpengalaman
- Tertimpa material - Di beri pengarahan K3 (breafing)
- Terjepit -Ditempatkan 1 orang di bawah sebagai
- Tergores 6 pengawas apabila ada pekerjaan di atas. 3
- Terpeleset -Pasang barikade / safety line
-Dilakukan dengan hati - hati Safety
- Supervisor

Pasang material dinding - Jatuh dari ketinggian - Man power berpengalaman

Dan pengecatan - Tertimpa material - Di beri pengarahan K3 (breafing)
- Terjepit -Ditempatkan 1 orang di bawah sebagai
- Tergores 6 pengawas apabila ada pekerjaan di atas. 3
- Terpeleset -Pasang barikade / safety line
-Dilakukan dengan hati - hati
Safety
Supervisor
Bongkar stager/ cat walk dengan - Jatuh dari ketinggian
ketinggian -/+ 2meter - Terjepit - Man power berpengalaman
- Tertimpa pipa schafolding / steger 6 - Di beri pengarahan K3 (breafing) 3
-Ditempatkan 1 orang di bawah sebagai
pengawas apabila ada pekerjaan di atas.
-Pasang barikade / safety line
-Dilakukan dengan hati - hati
Safety
Supervisor
III. TahapAkhir - Dilakukan dengan hati - hati Safety
- Pastikan menggunakan APD yang sesuai (safety Supervisor
Cleaning Area kerja - Tertimpa hat,safety shoes,masker debu,).
- Tergores 6 - Membuang sampah pada tempat yang telah 3
- Terkilir ditentukan dan sesuai dengan jenis sampahnya.

Persetujuan JSA

RENDA Mengeloladenganprosedurrutin SEDANG Tanggungjawab Site TINGGI PerluperhatianSite BERAT Penyelidikandetildantinjauanmanajemendiperlukanpadatingkat senior

Referensi: 02-03-05 TanggalTerbit: Desember 2017 Halaman3dari5

 APAC
Job Safety Assessment (JSA)
(misalkitabenar-
H . Managemenharusditentukan. management. benarmengalamirisikoinidanjikademikianbagaimanacarapengelolaanterbaik?
)

Referensi: 02-03-05 TanggalTerbit: Desember 2017 Halaman4dari5

 APAC
Job Safety Assessment (JSA)

Konsultasi JSA danTandaDaftar

Kami yang bertandatangan di bawah ini mengkonfirmasi bahwa JSA telah dijelaskan dan isinya dipahami denganjelas.
Nama Tanda tangan Perusahaan Tanggal Nama Tanda tangan Perusahaan Tanggal
PT. KNAUF
Dwi Anugrah GYPSUM
INDONESIA
Dwi.p CV.ROBY
CONSTRUCTION
Herman Felani CV.ROBY
CONSTRUCTION
Catatan masuk Tugas Selesai
Ya, Tidak,
Pertimbangan Ulasan Paraf
N/A
Area bersih dan terbebas dari puing-puing?
Semua kunci isolasi pribadi dihapus?

Operasi / Pemeliharaan memberitahukan

bahwa pekerjaan telah selesai?
Semua hal berkaitan kegagalan / insiden /
cedera dilaporkan?
Setiap izin ditandatangani?

Referensi: 02-03-05 TanggalTerbit: Desember 2017 Halaman5dari5