BARATPEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN LAMPUNG BARAT

UPT PUSKESMAS PAGAR DEWA
JL. Lintas Basungan No.22 Kec. Pagar Dewa Kab. Lampung Barat
SMS CENTER

SURAT RUJUKAN PASIEN

KENALI, - -201
Kepada Yth,
Nomor : /JKN/PKM PD/ /201 Dokter Jaga/Penanggung Jawab
Perihal : Rujukan a/n
.
RSUD Alimudin Umar
RS Bunda
di-
Liwa.

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien/orang sakit (os) dengan identitas :

Kode Puskesmas Pagar Dewa :

Nama Pasien :
Nomor Kartu JKN :
Umur :
Alamat :
Nama Kepala Keluarga :
Anamnese :
....
Pemeriksaan Fisik :

Diagnosa :
Indakan Yang Telah Dilakukan: 1
2
3
4
Waktu Dirujuk : Jam ... Tanggal..
Petugas Pendamping :
Demikian kami harap os dapat ditangani dengan baik dan mohon feed back atau follow up-nya

Dokter Puskesmas
Penanggung Jawab UGD Puskesmas Pagar Dewa

NIP/NRPTT.

Dokter Jaga/P.Jawab UGD/Poliklinik Benar bahwa kartu JKN yang dipakai berobat
Pasien ini, adalah miliknya sendiri

NIP/NRPTT. Tanda tangan Dan Nama Jelas

Surat Rujukan Balik

Dengan Hormat,
Mohon control selanjutnya pasien/Orang sakit(os) dengan identitas :
Nama :
Diagnosa :
Terapi :
TTindak Lanjut yang dianjurkan

Pengobatan Dengan obat-obatan Perlu Rawat Inap

.

Pemeriksaan Penunjang Konsultasi Selesai

Tgl..

Dokter RS