BED SIDE TEACHING SIROSIS HEPAR

Oleh: M. Ardianto Airlangga Herry Aktyar Cristina Trislawati Aditya Rangga Fandiarta Beny Sampeliling Preseptor umum : Prof Dr.Rully M.A. Roesli dr Sp.PD KGH Preseptor Subdivisi: Ali Djumhana, dr., SpPD, KGEH

Keterangan Umum
Keterangan Umum Nama Pasien : Ny. R Usia : 48 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status : Menikah Pendidikan : SMP Pekerjaan : Wiraswasta Agama : Islam Suku : Sunda Alamat : Pasir Pogor, Bandung Tanggal Pemeriksaan: 12 April 2011

Anamnesis
Keluhan Utama : Muntah darah Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh muntah darah segar sebanyak 2 gelas belimbing . Keluhan disertai mual dan nyeri perut diakui oleh penderita sejak 1 hari SMRS. BAB kehitaman diakui pasien. Penderita mengeluhkan nafsu makan menurun sejak 1 tahun.

Keluhan benjolan diperut disangkal, penurunan berat badan tiba-tiba disangkal, keluhan penurunan berat badan dan perubahan warna urin disangkal. Riwayat kuning sebelumnya disangkal, riwayat penyakit sebelumnya disangkal, riwayat pemakaian obat-obatan dan suntik disangkal.

Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal, riwayat tranfusi darah sebelumnya disangkal, riwayat dikeluarga mempunyai penyakit yg sama diakui diderita oleh kakak pasien. Riwayat operasi atau ke dokter gigi sebelumnya disangkal, riwayat tindik dan tatto disangkal.

Karena keluhannya ini pasien datang ke UGD RSHS bagian IPD

Pemeriksaan Fisik
Kesan umum Keadaan umum Kesan sakit : compos mentis : tampak sakit sedang TB : 155cm BB :45kg Tanda vital
Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : 130/80 mmHg : 104 x/menit : 20 x/menit : 37 oC

Pemeriksaan Khusus Kepala Rambut : tidak kusam, tidak mudah rontok Tengkorak : simetris, deformitas (-), benjolan (-), nyeri (-) Wajah : simetris, gerakan involunter (-), edema (-), massa (-)

Mata

: edema (-), lesi pada kelopak mata (-) Konjungtiva : anemis Sklera : slightly ikterik Kornea : keruh -/Pupil : bulat isokor, refleks cahaya (+/+) Gerak bola mata : baik ke segala arah Telinga : simetris, benjolan (-), lesi (-), serumen (-) Hidung : simetris, polip (-), sekret (-) PCH (-)

Mulut dan Faring Bibir : kering (+), sianosis (-) Gusi dan gigi : gusi merah, gigi lengkap, hipertrofi gusi (-) Atap mulut : warna palatum durum merah Lidah : pergerakan simetris,permukaan merah, tremor (-) atrofi papil (+) Frenulum lingue tidak ikterik Faring dan Tonsil: Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang Uvula : di tengah Palatum mole : tidak hiperemis Fetor hepaticum (-)

Leher Kelenjar tiroid : Pembesaran (-) JVP : 5 + 1 cmH2O KGB : tidak teraba membesar Thorax Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris, spider nevi (+) Pulmo Palpasi :VF kiri = kanan Perkusi :Sonor kiri = kanan Auskultasi :VBS kiri = kanan VR kiri = kanan Ronkhi -/-,Wheezing -/-

Cor Palpasi :Iktus cordis teraba di ICS V LMCS, tidak kuat angkat, Thrill (-) Perkusi :Batas paru hepar ICS V, peranjakan 2cm Batas jantung kanan LSD, batas kiri ICS V LMCS Batas atas jantung ICS III Auskultasi:Bunyi jantung S1- S2 (+) normal,S3(-) S4 (-), murmur(-)

Abdomen Inspeksi Palpasi

:Cembung, venektasi (-) : Lembut Hepar dan lien tidak teraba Nyeri tekan (-) Perkusi : liver dullness (+), pekak samping (+) pekak pindah (+) Auskultasi :Bunyi usus (+) normal

Ekstremitas atas
Akral hangat Palmar erythem Liver nail (+) Clubbing finger (+)

Ekstremitas bawah
Akral hangat Edema (+) Liver nail (+)

LABORATORIUM
Hb : 8.2 Ht : 26 Leu :9300 Eritrosit : 3.01 Trombo :124000 MCV : 85.0 MCH : 27.2 MCHC : 32.0 Albumin : 2.1 Protein total : 4.3 LDH : 446 HBsAg kromatografi : non reaktif Anti HCV : non reaktif

Urine
Makroskopis Warna : kuning Kejernihan : jernih Kimia Blood Berat jenis 1.020 pH 5 Nitrit/protein/glukosa/keton : Urobilinogen <1 Bilirubin Mikroskopis Eritrosit 0-1 Leukosit 0-2 Epitel 1-2 Bakteri/kristal/silinder -

Feses
Makroskopis
Warna merah Konsistensi kental Darah + Lendir/nanah/parasit -

Mikroskopis
Eritrosit 2-3 Leukosit 1-3 Telur cacing Amoeba -

Diagnosa Banding
Cirrhosis hepatis 2. Ulkus peptikum
1.

Usulan Pemeriksaan
Pemeriksaan lab darah ( Hb, Ht, leuko, trombo, pt, aptt, SGOT, SGPT, albumin dan total protein USG hepar

Diagnosa Klinis
Cirrhosis hepatis dengan komplikasi pendarahan masif ec pecahnya varises esophagus

Terapi
Transfusi darah PRC Sucralfat 4 x 10 cc Omeprazole 2 x 10 mg Somatostatin drip Kanamycin 4 x 500 mg Vit K drip 3 x 1 amp

Prognosa
Quo ad vitam : Ad malam Quo ad funtionam : Ad malam

Terima Kasih