TATALAKSANA TERKINI

DEMAM BERDARAH DENGUE

DAN
DEMAM TIFOID
dr. Sri Yanti Harahap, M.Ked. (Ped), Sp.A
Tata laksana DBD
 PENDAHULUAN
• Demam Dengue: penyakit infeksi
disebabkan infeksi virus yang ditularkan
oleh nyamuk Aedes aegipty dan Aedes
albopictus.
• Virus dengue : virus RNA, genus
Tata laksana DBD
Flavivirus,
famili Flaviviridae
• Terdiri dari 4 serotipe: DENV-1, DENV-2,
DENV-3, dan DENV-4
 PENDAHULUAN…
• Demam berdarah dengue (DBD) hampir selalu terjadi
pada 2 kelompok
1. Pasien dewasa dan anak: infeksi primer dan 50% infeksi
dengue sekunder dengan serotipe heterolog pada anak
>5tahun
2. Bayi: pada umumnya infeksi primer, sedangkan ibu telah imun
sehingga seolah menjadi infeksi sekunder (mekanisme
antibody dependent enhancement)
Patogenesis
• Berhubungan dengan:
• Virus: serotipe, jumlah dan virulensi
• Host: genetik, usia, status gizi, komorbid
• Lingkungan: musim, curah hujan, suhu
udara, kepadatan penduduk,
mobilitas penduduk
Antibody dependent
enhancement (ADE)
Antibody Dependent
Enhancement (ADE)
Dengue Virus infection

Primer

Antibody Antibody Secondary

neutralisation non-netralisation serotype virus heterolog

antigen antibodi
Virus uptake complex
Receptor Fc

Monocyte Secondary heterologous infection

 Secondary heterologous dengue infection

Virus replication Anamnestic antibody

respons

Virus-antibody complexs

Complement activation
Decreased Complement
Anaphylatoxin (C3a, C5a) Histamine in urine
Increased capillary permeability Increased
hematocrite
30% shock Plasma leakage Decreased sodium
cases
Plasma in
Hypovolemia
Anoksia Shock Acydosis interstitial

Death
 Monosit/
makrofag dan Aktivitas sel T
limfosit lebih tinggi
Sitokin dan
merupakan sel-sel
kemokin 
utama yang
permeabilitas
diinfeksi oleh
vaskuler
virus Dengue 
mediator- kebocoran
mediator fungsi plasma
sel endotel

Respon antibodi selama infeksi

Demam dengue
 Virus Dengue
Infection WHO SEARO
2011

Asymptomatic Symptomatic

Undifferentiated Dengue
febrile illness Fever Dengue Expanded
Haemorrhagic Fever Dengue
Syndrome

Without With
hemorrhage hemorrhage
DHF non- DHF with
shock shock (DSS)
Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever.
Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.

Clinical Spectrum of Virus Dengue Infection

 Klasifikasi WHO SEARO 2011 Infeksi Dengue dan Derajat Penyakit

DF/DHF Grade Signs & Symptoms Laboratory

DF Fever with 2 following signs • Leucopenia (WBC ≤5000 cells/mm3)

• Headache • Thrombocytopenia (≤150.000 cells/mm3)
• Retro-orbital pain • Rising hematocrit (5%-10%)
• Myalgia • No evidence of plasma loss
• Arthralgia/bone pain
• Rash
• Hemorrhage manifestations
• No evidence of plasma leakage

DHF I Fever & hemorrhagic manifestation (positive tourniquete test) Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3 Hematocrit
and evidence of plasma leakage rising ≥20%

DHF II As grade I plus spontaneous bleeding Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3 Hematocrit
rising ≥20%
DHF* III As grade I or II plus circulatory failure (weak pulse, narrow Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3 Hematocrit
pulse pressure (≤20 mmHg) hypotensive, restless rising ≥20%

DHF* IV As grade III plus profound shock with Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3
undetectable BP & pulse Hematocrit rising ≥20%
Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue
Sejak kapan pasien demam?

Pada umumnya demam reda pada

hari sakit ke 3-4

Perhatikan setiap fase mempunyai

masalah berbeda

Pola kinetik kadar Ht dan trombosit

pada setiap fase berbeda

Uji diagnostik perlu diperhatikan pada

setiap fase
NS-1

Fase perjalanan penyakit sangat

Febrile Critical Recovery penting
 Demam Berdarah Dengue ( DBD)
Manifestasi klinis
 Demam  Nyeri epigastrik, muntah,
tinggi,timbul
mendadak, kontinua, kadang nyeri abdomen difus,
bifasik,  Kadang disertai sakit
 Berlangsung antara 2-7 hari. tenggorok.
 Muka kemerahan (fflushing) ,  Faring dan
anoreksi, mialgia dan artralgia. konjungtiva
yang kemerahan
 Dapat disertai kejang
demam.
 Komorbid
Syok
Kehamilan
berkepanjangan

Perdarahan
Obesitas nyata

Bayi, lansia
Risiko Ensefalopati
Tinggi
 “Warning Signs”

Untuk deteksi dini syok

• Tidak ada perbaikan klinis • Pucat, ekstrimitas dingin

setelah demam reda
• Menolak makan/minum
• Muntah berulang
• Nyeri perut hebat
• Letargi, perubahan perilaku
• Perdarahan: epistaksis, b.a.b
hitam, hematemesis, menoragia,
bak coklat (haemoglobinuria atau
hematuria)
• Diuresis menurun selama 4-6
jam
 Demam Berdarah Dengue ( DBD)
Manifestasi perdarahan
Uji Tourniquete
positif
Petekie spontan,
epistaksis
Perdarahan ringan
saluran cerna, hematuri
jarang
 Demam Berdarah Dengue
Manifestasi perdarahan
 Fase demam
ruam makulopapular/
morbiliform pada fase awal sakit
& berlangsung singkat sehingga
sering luput dari pengamatan
Hematom pada bekas pengambilan darah
orang tua.

 Fase penyembuhan
petekie konfluens, ruam
kemerahan diselingi bintik kulit
normal (white island in the sea of
red)

White island in the sea of red

 Perdarahan
• Perdarahan pada
dengue
• Nyata: hematom
bekas pengambilan
darah, hematemesis
dan melena
• Tersembunyi
(occult/concealed
bleeding) : nyeri
perut, selanjutnya Disseminated intravascular coagulation=DIC

feses berwarna hitam

 KRITERIA DIAGNOSIS
Kriteria Klinis
• Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang
jelas, terus-menerus selama 2-7 hari
• Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk
uji bendung positif, petekie, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis,
dan atau melena
• Pembesaran hati
• Syok,
• Kriteria Laboratorium
• Trombositopenia ( 100.000/µl)
• Hemokonsentrasi, dilihat dari
peningkatan hematokrit 20%
menurut standar umur dan jenis
kelamin
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah perifer
• Hemoglobin, leukosit, hitung jenis,
hematokrit, dan trombosit.
• Antigen NS1 dapat dideteksi hari ke-1 demam,
tidak terdeteksi setelah hari sakit ke-5-
6Menentukan infeksi dengue, tidak dapat
membedakan penyakit DD/DBD.
 Pemeriksaan serologis
•Uji serologi IgM dan IgG anti dengue
• Antibodi IgM anti dengue  hari sakit ke-5 sakit, puncaknya pada hari ke
10-14
• Antibodi IgG anti dengue pada infeksi primer  pada hari sakit ke-14,
menghilang 6 bulan - 4 tahun.
• infeksi sekunder terdeteksi pada hari sakit ke-2
• Rasio IgM/IgG  membedakan infeksi primer dari infeksi sekunder.
• rasio IgM:IgG >1,2  infeksi primer
• rasio IgM:IgG <1,2  infeksi sekunder.
Interpretasi uji serologi IgM & IgG pada
infeksi dengue
 • Influenza,
• Campak, Flu-like
• Chikungunya syndromes
• Rubella, campak,
• Demam skarlatina,
• Infeksi meningokokus,

DBD fase Eksantema

Infeksi SSP Akut
demam

• Kejang demam • Chikungunya,

• Ensefalitis • Reaksi obat (drug fever)

Penyakit
diare
• Infeksi enterik
• Rotavirus

Diagnosis Banding DBD fase demam

 • Bayi
• DBD derajat III
dan IV
• Obesitas
• Perdarahan
Rujuk masif
• Penurunan
kesadaran
• Mempunyai
penyakit lain
seperti thalasemia
 Alur skrining Tersangka
Infeksi Dengue
Demam 2-7 hari,
Perhatikan “warning TRIASE
signs”
• Perlu dirawat?
• Perlu
pemantauan? Rawat Inap Rawat Jalan
• Rawat jalan?

Emergency Rawat 24 jam : Pulang pantau

Tindakan terapi, Tindakan pemantauan selama demam
monitor & segera ketat
observasi

• Dengan merawat di ruang rawat sehari (one day care=ODC),

mengurangi 76% rawat inap
• Sangat berguna dalam keadaan KLB dengue

Sri Rezeki Hadinegoro dkk, Sari Pediatri 1998;1;5-8.

 Tersangka Infeksi Dengue
• Demam <7 hari • Nyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia,
• Ruam kulit artralgia
• Manifestasi perdarahan (uji • Leukopenia (4000/mL)
tourniquet / spontan) • Terdapat kasus dengue di lingk

“Warning signs”
• Tidak perbaikan klinis saat suhu reda • Perdarahan: epistaxis, bab hitam, hematemesis,
• Menolak makan/minum menoragia, urin coklat (haemoglobinuria /hematuria)
• Muntah berulang • Giddines
• Nyeri perut hebat • Pucat, ekstrimitas dingin
• Letargi, perubahan perilaku • Diuresis menurun dalam 4-6 jam

Tidak Ya
• Ko-morbiditas Ya Rawat inap Pemantauan klinis + lab
Tidak • Indikasi sosial

Pulang, “Warning DBD Sindrom Expanded Dengue

rawat jalan Pemantauan Signs” syok dengue Syndrome
ketat • Keterlibatan organ
• Komplikasi
• Ko-morbiditas
• Ko-infeksi
Nasehat kepada orang tua
sebelum pasien
dipulangkan
Cukup minum: air putih, Parasetamol
susu, jus buah, elektrolit, air 10mg/kgBB/kali apabila
tajin. Frekuensi b.a.k baik suhu > 38oC interval 4-
setiap 4 – 6 jam 6 jam

Hindari pemberian Berikan kompres hangat

aspirin/NSAID/ibuprofen Istirahat
Kapan anak harus segera dibawa
kembali ke rumah sakit

Saat suhu turun,

keadaan anak memburuk,
Nyeri perut hebat,
Muntah terus menerus,
Tangan dan kaki/dingin dan lembab,
Letargi atau gelisah/rewel,
tampak lemas,
Perdarahan, sesak nafas, Tidak b.a.k lebih
dari 4 – 6 jam, Kejang
 Hal-hal yang perlu diperhatikan
pada pasien DBD rawat jalan

Sangat penting Perembesan plasma

mendeteksi perembesan terjadi saat suhu tubuh
plasma untuk mencegah turun (time of fever
terjadinya syok defervescence)

Penurunan trombosit
Syok yang
merupakan indikator
berkepanjangan tanda
interaksi Ag-Ab masih
terjadi perdarahan masif
berlangsung

Pengobatan DBD simtomatis dan suportif

 Tata laksana DBD tanpa syok
• Istirahat • Pasien obesitas,
• penghitungan cairan berdasarkan berat
• Pilihan cairan badan ideal
• cairan kristaloid isotonik ringer laktat atau • Kecepatan cairan intravena
ringer asetat
• Sesuai kondisi klinis dan laboratorium
• perembesan plasma hebat dan dengan
cairan kristaloid tidak berhasil: berikan secara berkala untuk menghindari
koloid kelebihan cairan
• Jumlah cairan
• Volume rumatan + dehidrasi 5%
 Terapi cairan

Terap Jenis cairan

i
Jumlah serta
kecepatan cairan
Prinsip Terapi cairan pada DBD
• Kristaloid isotonik selama masa kritis.
• Koloid digunakan pada pasien dengan perembesan
plasma hebat, dan tidak ada respon pada minimal
volume cairan kristaloid yang diberikan.
• Volume cairan rumatan + dehidrasi 5% diberikan untuk
menjaga volume dan cairan intravaskular yang adekuat.
• Pasien obesitas, gunakan berat badan ideal sebagai
acuan menghitung volume cairan.
Hal-hal yang perlu diperhatikan
• Kecepatan cairan intravena disesuaikan dengan keadaan
klinis.
• Transfusi trombosit profilaksis tidak dianjurkan
• Pemeriksaan laboratorium pada kasus syok/ non syok
saat tidak ada perbaikan klinis walaupun penggantian
volume sudah cukup, perhatikan
ABCS A – Acidosis: gas darah,
B – Bleeding: hematokrit,
C – Calsium: elektrolit, Ca++ dan
S – Sugar: gula darah (dekstrostik)
 Pemeriksaan laboratorium A-B-C-S
Singkatan Pemeriksaan Keterangan
laboratorium
A – Acidosis Analisis gas darah Indikasi apabila terjadi prolonged shock. Apabila
terdapat keterlibatan organ, periksa: fungsi hati, BUN,
kreatinin.

B – Bleeding Hematokrit Apabila Ht menurun dibandingkan sebelumnya atau

tidak meningkat, segera periksa golongan darah
C – Calcium Elektrolit, Ca++ Hipokalsemia terjadi pada hampir semua pasien DBD
namun asimtomatik. Pemberian Ca diperlukan pada kasus
berat atau dengan komplikasi. Dosis Ca glukonat 1mg/kgBB
dilarutkan dua kali, diberikan secara intravena perlahan-lahan,
maksimal 10ml (apabila diperlukan dapat diulang setiap 6 jam)

S – Blood Gula darah, Kasus DBD berat, nafsu makan menghilang apalagi
sugar dextrostix disertai muntah; dan adanya gangguan fungsi hati akan
menyebabkan hipoglikemia. Namun beberapa kasus dapat
terjadi hiperglikemia.
 Sindrom Syok
Dengue (DSS) Kolaps kardiovaskular
Beberapa jam Beberapa menit

• Takikardia • Asidosis
•
• Diastolik Syok dekom Hipotensi metabolik
Syok meningkat tanpa pensasi berkepanjangan Profound berat
terkom peningkatan • Hipoksia shock • Multi organ
pensasi sistolik failure

Gangguan koagulasi
Trombositipenia Perdarahan masif (akibat DIC)

Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat

(“cytokine tsunami atau cytokine storm”)
 Tatalaksana Sindrom Syok Dengue
• Berikan oksigen 2-4L/menit
• Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)
• Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

Ya Syok teratasi Tidak

Evaluasi Ht, AGD, gula darah,

IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia

Tanda vital stabil

Turunkan IVFD bertahap Ht naik
Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5
ml/kg.BB/jam Bolus ke-2 dg kristaloid atau Koloid
10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit Perdarahan
Stop IVFD Tidak jelas
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-
20menit, jika syok menetap dianjurkan Transfusi darah
transfusi
 Pemantauan selama perawatan
• Tanda-tanda vital
• Keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan
tekanan darah dilakukan setiap 2-4 jam sekali
• muntah, perdarahan, dan “warning signs”
• perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi awal
gejala syok

• Pemeriksaan hematokrit dan trombosit

• awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian cairan
intravena (sebagai data dasar), diupayakan dilakukan setiap 4-
6 jam sekali

• Pemantauan volume urin

• upayakan jumlah urin 1ml/kgBB/jam
PENCEGAHAN DEMAM BERDARAH
PENCEGAHAN LEBIH BAIK DARI PENGOBATAN
Vaksin Dengue @Dengvaxia
• vaksin dari virus dengue hidup yang dilemahkan
• Efektif usia 9 – 16 tahun yang tinggal di daerah endemis dan
sebelumnya memiliki penyakit dengue yang dikonfirmasi oleh
laboratorium
• tiga kali suntikan jarak 6 bulan
• Dosis 0.5 ml Sub Cutan Lengan Atas
KESIMPULAN
• Demam berdarah dengue: penyakit infeksi disebabkan infeksi virus
yang ditularkan oleh nyamuk Aedes sp.
• Warning sign  deteksi dini shok
• Pemeriksaan penunjang: darah perifer dan serologi test
• Tatalaksana demam berdarah dengue:istirahat,terapi cairan, volume
cairan rumatan + dehidrasi 5%, pasien obesitas dengan menghitung
cairan dengan berat badan ideal
• Pencegahan lebih baik dari pengobatan
Tata laksana DBD

Terima kasih
TATALAKSANA TERKINI
DEMAM TYFOID
 PENDAHULUAN

• Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi akut

yang disebabkan oleh kuman gram negatif
Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi dari
Genus Salmonella.
Epidemiologi Demam Tifoid
• ENDEMIS DI NEGARA BERKEMBANG
• INSIDENSI PADA ANAK USIA  5 – 15 TAHUN
• DI INDONESIA DILAPORKAN 500 PER 100.000 PENDUDUK
SEBARAN DEMAM TIFOID DI DUNIA
 ETIOLOGI DEMAM TIFOID

• Gambaran mikrograf mikroskop elektron yang menunjukkan Salmonella

typhimurium (warna merah) yang menyerang kultur sel manusia. 
•  genus bakteri enterobakteria 
• Gram-negatif berbentuk tongkat
• Salmonella dinamai dari Daniel Edward Salmon pertama kali
menemukan bakteri ini pada tahun 1885 pada tubuh babi

20XX Sample Footer Text 46

Patogenesis – Gejala Demam Tifoid
MAKANAN TERKONTAMINASI BAKTEREMIA I
KUMAN ORGAN RES
ASIMTOMATIK
KUMAN DIFAGOSIT OLEH
SEL FAGOSIT

KUMAN MUSNAH SEBAGIAN KE SIRKULASI DARAH

SEBAGIAN MASUK KE USUS

DUCTUS TORACALIS KE SIRKULASI DARAH

KELENJAR GETAH
SEL-SEL EPITEL BENING MESENTERICA

BAKTEREMIA II
PENYAKIT INFEKSI
LAMINA PROPIA PLAQUE PEYERI ILEUM SYSTEMIK
KUMAN BERKEMBANG BIAK DISTAL
DI FAGOSIT OLEH MAKROFAG
 Manifestasi Klinis Demam Tifoid
• Keluhan dan gejala tidak khas dan bervariasi:
a. Demam >7 hari
b. Gejala gastrointestinal : konstipasi, diare,
mual,muntah, kembung
c. Gejala saraf sentral berupa delirium, apatis,
somnolen,spoor bahkan sampai koma
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• PEMERIKSAAN DARAH RUTIN
• TEST WIDAL
• TUBEX TEST
• KULTUR DARAH DAN SENSITIVITY TEST gold standard
TATALAKSANA DEMAM TIFOID

ANTI
DIET
MIKROBA
ISTIRAHAT PILIHAN I: CLORAMFENICOL,
AMPICILLIN/AMOKSISILIN,
DULU: BUBUR SARING 
KOTRIMOXAZOLE
NASI

PILIHAN II: CEFALOSPORIN

PERAWATAN
SEKARANG : NASI + LAUK
PILIHAN III: MEROPENEM ,
PAUK RENDAH SERAT
AZITROMISIN,
FLUOROQUINOLONE
KOMPLIKASI DEMAM TIFOID

PERFORASI

PERDARAHAN
USUS DIC

KOMPLIKASI
TIPOID DEMAM
TOKSIK
NEUROPSIKIA TIFOID HEPATITIS
TIFOSA
TRIK

PANKREATITIS
MIOKARDITIS
TYPOSA
PENCEGAHAN DEMAM TYFOID

PREVENTIF
DAN
KONTROL
PENULARAN

PENCEGAHAN
LEBIH BAIK
DARI
PENGOBATAN
VAKSINASI:
ORAL@Ty2la
parenteral@Typhim
TERIMA KASIH