Oleh : Azillatin Ruhul Ma’ani

Pembimbing : dr. Dewi Sangawati Sp.A

 Pendahuluan
 Definisi
 Epidemiologi
 Etiologi
 Patofisiologi
 Manifestasi klinis
 Diagnosis
 Tatalaksana
 Kasus
 Pembahasan
 Demam Berdarah Dengue (DBD)
adalah penyakit yang disebabkan
oleh virus dengue yang tergolong
Arthropod-Borne Virus, genus
Flavivirus, dan family Flaviviridae
 Menurut data WHO

Sekarang
• >100 wilayah
endemik
Tahun 1970 • Afrika, Amerika,
Mediterania, Asia
• Terjadi di 9 Negara Tenggara, Pasifik
Barat

Menurut WHO
tahun 1954
terjadi di
Filipina
- Daerah endemis
DBD dan
Faktor Menurut Data dan Nusa Tenggara Barat
mengalami
- Lingkungan informasi profil sendiri jumlah
epidemik sekali
dengan kesehatan Indonesia penduduk yang
dalam 4-5 tahun.
banyaknya pada tahun 2016 menderita demam
- Banyak
genangan air jumlah penduduk berdarah dengue
ditemukan di
bersih yang menderita sekitar 2.585
daerah tropis
- Mobilitas demam berdarah incidence rate per
dan subtropis
penduduk yang dengue sekitar 100.000 penduduk
- Pertama kali di
tinggi 201.885 dengan didapatkan 52,80
Surabaya tahun
- Transportasi incidence rate per dengan jumlah kasus
1968 dimana
antar daerah 100.000 penduduk meninggal 24 case
sebanyak 58
- Tidak ada didapatkan 77,96, fatality rate sebesar
orang terinfeksi
kontrol vektor jumlah kasus 0,93 %.
dan 24 orang
nyamuk yang meninggal 1.585
meninggal dunia
efektif didaerah dengan case fatality
endemis rate sebesar 0,77%,
 Etiologi

- Infeksi akut yang disebabkan oleh Arbovirus

(arthropodborn virus) dan ditularkan melalui
 Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)
gigitan nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes
adalah penyakit demam akut yang
Albopictus .
disertai dengan adanya manifestasi
- 4 serotipe : DEN-1, DEN-2,DEN-3,
perdarahan, yang bertendensi
DEN-4
mengakibatkan renjatan yang dapat
menyebabkan kematian.
 Hidup didaerah tropis & subtropis,tidak terdapat diketinggian
1000 m.
 Vektor utama untuk Arbovirus, bersifat :
- anthropophilic : hanya menggigit manusia.

- multiple biter : menggigit tidak hanya 1 x.

- dapat hidup dialam bebas.
- terbang/menggigit pada siang/sore hari.

 Hidup dan berkembang biak pada tempat2 penampungan air

bersih yang tidak berhubungan langsung dengan tanah.
 Masih kontroversial : banyak teori.
 Infeksi pertama menyebabkan Demam Dengue.
 Infeksi ke dua menyebabkan Demam Berdarah Dengue.
 S.Halstead: DBD terjadi o.k Infeksi kedua dari virus dengue dengan serotipe
yang berbeda.
 Infeksi pertama menimbulkan antibodi,infeksi kedua terjadi reaksi antigen
antibodi yg akan mengaktivasi sistem komplemen untuk melepaskan
mediator yang
mengakibatkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah
sehingga terjadi perembesan plasma.Perembesan plasma dapat
mengakibatkan syok.Syok dapat mengakibatkan kematian.
Patogenesis
Secondary heterelogoeus dengue infection

Kompleks virus-antibodi

Aktivasi komplemen

Anafilatoksin (C3a,C5a)

Permeabilitas kapiler meningkat

Ht meningkat
Perembesan plasma Na menurun
Cairan dlm rongga
Hipovolumea serosa

Syok
Anoksia Asidosis
Meninggal
 Secondary heterelogous dengue infection.

Replikasi virus Anamnestic antibody response

Kompleks Virus antibody

Agregasi trombosit Aktivasi koagulasi Aktivasi komplemen

Penghancuran Pengeluaran Aktivasi faktor Hageman

Trombosit oleh RES Platelet faktor III
Anafilatoksin
Trombositopenia Koagulopati Sistem kinin
konsumtif
Gangguan kinin Peningkatan
Fungsi trombosit Penurunan faktor permeabilitas
Pembekuan kapiler
FDP meningkat
Perdarahan masif Syok

PATOGENESIS PERDARAHAN PADA DBD

 Manifestasi klinis infeksi virus dengue
dapat bersifat :
- Asimptomatik atau demam yang
tidak jelas.
- Demam Dengue.
- Demam Berdarah Dengue.
- Dengue dengan kebocoran
plasma yang
mengakibatkan syok atau
sindroma syok
atau sindroma syok dengue (SSD).
- Expended dengue syndrome
Menurut manifestasi kliniknya DHF sangat bervariasi, WHO
(1997) membagi menjadi 4 derajat :

Derajat I : Demam disertai uji tourniquet positif.

Derajat II : Demam + uji tourniquet positif disertai
manifestasi perdarahan (seperti : Epistaksis, perdarahan gusi )
Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi
cepat dan lemah, tekanan nadi menyempit (<20 mmhg),
hipotensi, sianosis,
disekitar mulut, kulit dingin dan lembab, gelisah.
Derajat IV : Syok berat (profound syok), nadi tidak teraba,
dan tekanan darah tidak terukur. Klasifikasi diagnosis dengue menurut WHO
2011 Dikutip dan dimodifikasi dari WHO.
Comprehensive guideline for prevention and
control of dengue and dengue haemorrhagic
fever. Revised and expanded edition.
Regional office for South-East Asia, New
Delhi, India 2011
 Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus, bifasik
 Manifestasi perdarahan baik spontan seperti petekie, purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena maupun berupa uji
tourniquet positif
 Nyeri kepala, mialgia, antralgia, nyeri retroorbital
 Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau di sekitar rumah.
 Leukopenia <4.000/mm3
 Trombositopenia <100.000/mm3

Apabila ditemukan gejala demam ditambah dengan adanya dua atau lebih tanda dan
gejala lain, diagnosis klinis demam dengue dapat ditegakkan
 Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus,
 Manifestasi perdarahan baik yang spontan seperti ptekie, purpura, ekimosis, epitaksis,
perdarahan gusi, hematemesis, dan atau melena maupun berupa uji torniquet yang
positif
 Nyeri kepala, mialgia, atralgia, nyeri retroorbital
 Dijumpai kasus demam berdarah dengue baik di lingkungan sekolah, rumah atau di
sekitar rumah
 Hepatomegali
 Terdapat kebocoran plasma yang ditandai dengan salah satu tanda dan gejala:
peningkatan nilai hematokrit >20% dari pemeriksaan awal atau dari data populasi
menurut umur, ditemukan adanya efusi pleura, asites,hipoalbuminemia,
hipoproteinemia
 Trombositopenia <100.000/mm3

Demam disertai dengan dua atau lebih manifestasi klinis, ditambah bukti perembesan plasma
dan trombositopenia cukup untuk menegakkan diagnosis DBD.
 Memenuhi kriteria DBD Syok dekompensasi
 Ditemukan tanda dan gejala syok - Takikardia
hipovolemik baik yang terkompensasi -Hipotensi (sistolik dan diastolik menurun
maupun yang dekompensasi
-Nadi cepat dan kecil
 Syok terkompensasi
-Pernapasan kusmaull atau hiperpne
 Takikardia -Sianosis
 Takipnea -Kulit lembab dan dingin
 Tekanan darah (perbedaan antara -Profound shock : nadi tidak teraba dan tekanan
sistolik dan diastolik )<20 mmHg darah tidak terukur
 Waktu pengisian kapiler (capillary refill
time/CRT)>2 detik
 Akral dingin
 Produksi urin menurun <iml/kgBB/jam
 Gelisah
  Kelebihan cairan
Memenuhi kriteria DD atau DBD baik disertai
 Gangguan elektrolit
syok maupun tidak, dengan manifestasi klinis
komplikasi infeksi virus dengue atau dengan  Enselopati
manifestasi klinis yang tidak biasa, seperti  Ensefalitis
tanda dan gejala
 Perdarahan hebat
 Gagal ginjal akut
 Haemolytic uremic syndrome
 Gangguan jantung: gangguan
konduksi, miokarditis,
perikarditis
 Infeksi ganda
 Nama Lengkap : A
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tanggal Lahir : 31 Desember 2003
 Berat Badan : 38 kg
 Tinggi Badan : 140 cm
 Alamat : Sai Soro Mandi, Bima
 Tanggal Pemeriksaan : 13 Juli 2018
 No. RM : 60-63-37
 Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan
keluar darah dari hidung yang terus menerus. Perdarahan pada hidungnya
pertama kali terjadi pada pukul 05.00 pagi tanggal 11-07-2018, dan perkiraan
darah yang sudah keluar sekitar setengah gelas. Riwayat trauma wajah disangkal
oleh pasien.
 Sebelumnya pasien mengeluhkan demam sejak 6 hari yang lalu demam yang
dirasakan bersifat naik turun, pasien merasakan demam pada pagi dan siang hari
tetapi akan terasa tidak demam ketika malam hari.
 Selain itu pasien juga mengeluhkan mual dan muntah dihari ke 3 demam, residu
muntahan yang keluar adalah cairan berwarna putih tanpa disertai darah dan
lendir, pasien mengeluhkan nyeri pada seluruh badan, nyeri pada seluruh badan
timbul bersamaan dengan keluarnya darah dari hidung pasien.
 Pasien sempat dirawat 4 hari dirumah sakit Harapan Keluarga, Pada saat datang
pertama kali ke rumah sakit Harapan Keluarga pasien berencana memeriksakan
diri karena keluhan demam dan keadaan rambut kepala, alis dan bulu matanya
yang rontok kepada dokter spesialis kulit. Sehingga pasien direncanakan untuk
dilakukan pemeriksaan darah lengkap. Hasil pemeriksaan darah lengkap pasien
terdapat trombositopenia sehingga pasien diharuskan untuk di rawat di rumah
sakit untuk mendapatkan pengobatan. Setelah 4 hari perawatan pasien meminta
pulang paksa dengan kondisi yang belum stabil.
 Riwayat keluhan demam dan mimisan seperti sekarang disangkal. Riwayat
penyakit kulit scabies pernah dialami pasien ketika pasien berada di pondok
pesantren saat pasien usia 14 tahun
 Pada keluarga terdapat anggota keluarga yang mempunyai keluhan serupa yaitu
adik pasien, adik pasien berusia 6 tahun di rawat di RSUD Bima dengan diagnosis
DHF. Adik pasien keluar dari RS 6 hari sebelum pasien mengeluhkan kondisi
pasien saat ini
 Ibu pasien melakukan ANC hanya 2-3 kali selama hamil dan tidak pernah
melakukan usg selama hamil.
 Pasien lahir dirumah secara spontan pervaginam ditolong oleh seorang dukun
beranak. Berat badan lahir dan panjang badan lahir tidak diketahui.
 Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai petani dengan penghasilan <1.000.000/
bulan (tergantung musim dan kondisi cuaca) keluarga tinggal bersama ibu ayah
dan anak-anak dirumah panggung.
 Di halaman rumah jarak 3-4 meter terdapat sapi yang di ternak dan tidak memiliki
kandang. Peternakan sapi yang di ternak kurang baik, didepan rumah terdapat got
yang kurang bersih, disamping rumah terdapat sungai yang terhambat alirannya
karena warga membuang sampah di sungai.
 Status generalis :
 KU: sedang
 Kesadaran : kompos mentis

Tanda Vital

HR : 88 x/menit, teratur, kuat angkat Suhu: 37,0oC

RR: 18 x/menit TD: 110/70 mmHg

Kepala

Inspeksi: Normocephali, massa (-), rambut rontok (+)

Palpasi: Massa (-), nyeri tekan (-)

Wajah dan Leher

Wajah: edema (-)

Mata: Inspeksi: Konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterus (-/-), edema palpebra (-/-) refleks pupil (+/+), isokor. Bulu alis dan
bulu mata rontok (+)
Palpasi: Nyeri tekan (-/-), edema palpebra (-/-).

Telinga Inspeksi: Bentuk normal, deformitas (-), serumen (-/-).

Palpasi: Nyeri tekan (-/-), pembesaran kelenjar (-/-).

Hidung Inspeksi: Bentuk normal, rhinorrhea (-), perdarahan (-) mukosa normal, hiperemis Tidak ada darah yang keluar dari
Palpasi : hidung (-)

Mulut Inspeksi: Sianosis sentral (-), mukosa kering (+).

Leher Inspeksi: Massa (-)

Palpasi: Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks

Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris (+/+)

Retraksi (-/-)

Ekstremitas
Palpasi: Pengembangan dinding dada simetris (+/+)

Perkusi: Cor  redup Atas: Akral hangat (+/+), pucat (-/-), flushing (+/+)
Pulmo  sonor

Auskultasi: Cor: S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), stridor (-/-)

Bawa Akral hangat (+/+), pucat (-/-) , flushing (+/+)

h:
Abdomen
Ascites (-), massa (-)
Nyeri tekan (-), turgor kulit normal, organomegali (-), ascites (-)
Timpani (+)
Bising usus (+) normal
Tanggal 06/07/18 07-07-18 08-07-18 09-07-18 10-07-18 11-07-18 12-07-18 13-07-18

Febris I II III IV V VI VII VIII

hari
Lab
Hb 13 13,4 13,3 14,9 15,5 10,9 12,2 11
Ht 42 40,3 39,8 43,6 44,9 33 36 33
WBC 7.310 3.820 2.320 2.060 3.310 4.710 2.390 9.340
PLT 117.000 64.000 31.000 15.000 11.000 21.000 48.000 156.000
SGOT 85 386
SGPT 64 285
IgG Non reaktif

IgM Non reaktif

180000

160000

140000

120000

100000

80000

60000

40000

20000

0
1 2 3 4 5 6 7 8
Trombosit Column1 Column3
50

45

40

35

30

25

20

15

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8
Hematokrit Column1 Column2
 Pasien mengeluhkan keluar darah dari hidung yang terus menerus. Perdarahan
pada hidungnya pertama kali terjadi pada pukul 05.00 pagi tanggal 11-07-2018,
dan perkiraan darah yang sudah keluar sekitar setengah gelas.
 Sebelumnya pasien mengeluhkan demam sejak 6 hari yang lalu dan sempat
dirawat 4 hari dirumah sakit Harapan Keluarga dengan diagnosis Demam Berdarah
Dengue.
 Mual muntah, nyeri otot juga dirasakan pasien
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada daerah rambut kepala dan alis
mengalami kerontokan dan didaerah ekstremitas didapatkan flushing, pada
pemeriksaan laboraturium ditemukan trombositopenia, Hematokrit tinggi, SGOT
SGPT meningkat,
 1. Diagnosis Banding :
2. Belum / tanpa renjatan :
a. Campak
b. Infeksi bakteri / virus lain (tonsilo faringitis, demam dari
 DHF grade 2 kelompok pnyakit exanthem, hepatitis, chikungunya)
 DD Alopesia 1. Dengan renjatan
a. Demam tipoid
b. Renjatan septik oleh kuman gram negatif lain
1. Dengan perdarahan
a. Leukemia
b. ITP
c. Anemia Aplastik
1. Dengan kejang
a. Ensefalitis
b. Meningitis
 Planning terapi:
 Non medikamentosa
 Monitor tanda vital
 Tranfusi TC apabila trombosit tetap rendah
 Medikamentosa
 Metilprednisolon 2x ½ ampul
 Ranitidin 2x ½ ampul
 Estazor 3x 250
 IVFD D5 ½ NS 10 tpm
 Tanggal S O P

11 Juli 2018 Nyeri perut (+), demam (-), KU: sedang Planning Terapi:
perdarahan gusi dan TD: 110/70 mmHg - Metilprednisolon 2x ½ ampul
hidung (-) HR: 96 x/menit - Ranitidine 2x ½ ampul
RR: 20 x/ menit - Estazor 3x 250 mg
T: 36,6 0C - TC 5 unit
Hasil Laboraturium : Non medikamentosa
Hb: 10,9
Ht : 33 - Cek HDT sebelum tranfusi TC
Leu: 4.710 - Cek DL post transfuse
PLT : 21.000

12 Juli 2018 Perdarahan aktif (-), KU: sedang Planning Terapi:

demam (-), nyeri perut (+), TD: 100/70 mmHg Cek DL CITO
mual (-), BAK (+), BAB(+) HR: 84 x/menit Cancel tranfusi TC
terakhir tanggal 10-08- RR: 20x/ menit
2018 T: 36,4 0C
Hasil Laboraturium :
Hb: 12,2
PLT: 48.000
Leu: 2390
HCT: 36

13 Juli 2018 Nyeri perut (-), demam (-), KU: sedang BPL
perdarahan gusi dan TD: 90/60 mmHg
hidung (-) HR: 90 x/menit
RR: 20x/ menit
T: 36,50C
Flushing (+)
Hasil Laboraturium :
Hb: 11
Ht : 33
Pada keluhan utama pasien ditemukan hidung berdarah,
hidung berdarah disebabkan karena beberapa hal salah
satunya bersifat fisiologis, pada usia anak dibawah 5 tahun
pembuluh darah masih sangat rapuh lapisan tunika intima
dan tunika media masih sangat tipis sehingga sangat
rentan untuk terjadinya pecahnya pembuluh darah, bisa
juga disebabkan oleh trauma, keganasan ataupun infeksi
virus yang dapat menyebabkan epistaksis sebagai tanda
adanya kebocoran plasma
Demam pada pasien dirasakan naik turun dan pada
hari ke 5 pasien merasa pasien sudah tidak
mengeluhkan apapun sehingga meminta untuk pulang
dari rumah sakit harapan keluarga, dan pada hari ke 6
pasien merasakan perdarahan pada hidungnya.

Keluhan ini juga disertai mual muntah, mialgia atau

atralgia
 Chart Title
200000

150000

100000

50000

0
1 2 3 4 5 6 7 8

Trombosit Column1 Column3

 Chart Title
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1 2 3 4 5 6 7 8
Hematokrit Column1 Column2
 Pada infeksi primer, IgM akan muncul dalam
darah pada hari ke-3, mencapai puncaknya pada
 Pada kasus ini
hari ke-5 dan kemudian menurun serta
didapatkan hasil serologi
menghilang setelah 60-90 hari. IgG baru muncul
IgG dan IgM negatif
kemudian dan terus ada di dalam darah

Pada infeksi sekunder, IgM pada masa akut

terdeteksi pada 70% kasus, sedangkan IgG dapat
terdeteksi lebih dini pada sebagian besar (90%)
pasien, yaitu pada hari ke-2. Apabila ditemukan
hasil IgM dan IgG negatif tetapi gejala tetap
menunjukkan kecurigaan DBD, dianjurkan untuk
mengambil sampel kedua dengan jarak 3-5 hari
bagi infeksi primer dan 2-3 hari bagi infeksi
sekunder.
  Pada pasien didapatkan disebabkan adanya kebocoran enzim yang
nilai SGOT dan SGPT merupakan salah satu manifestasi sel-sel
meningkat yaitu dengan yang meningkatkan SGPT oleh infeksi virus
nilai 386 dan 285 Dengue.

Virus dengue mampu berkembang biak

dalam sel hati meninggalkan hepatoselular
Terjadi nekrosis hepatoselular yaitu
terjadi kematian sel pada zona tengah dan
perifer hati. Nekrosis tersebut terjadi
akibat sirkulasi mikro yang menyebabkan
hepatoselular yang mengalami
ketidakmampuan menjalankan fungsinya
 Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini yang paling utama adalah terapi
suportif. Pemberian saat datang ke igd pasien diberikan RL 500 cc dengan 28 tetes
per menit untuk pengobatan dan pencegahan hipovolemia. Pemberian
metilprednisolon 2x ½ ampul diberikan sebagai imunosupresan akibat kecurigaan
terdapat penyakit autoimun pada pasien. Estazor diberikan 3x 250 mg obat ini
bertujuan untuk mencegah terjadinya kerusakan hati yang dimana dalam
pemeriksaan fungsi hati didapatkan nilai kadar SGOT dan SGPT yang tinggi.
 Nasruddin. 2012. Penyakit Infeksi di Indonesia. Airlangga University Press. Surabaya.
 World Health Organization. Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and dengue
haemorrhagic fever. Revised and expanded edition. New Delhi: Regional office for South-East Asia; 2011.
 UKK Infeksi dan Penyakit Tropis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Virus
Dengue pada Anak. Dalam: Hadinegoro SR, Moedjito I, Chairulfatah A, penyunting. Buku ajar infeksi & pediatri tropis.
Ed ke-1. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2014. h. 155-81
 World Health Organization. Severe dengue [diakses tanggal 03 September 2018]. Diunduh dari
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/ .
 Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2017. Data dan Informasi Profil Kesehatan Indonesia 2016. [diakses tanggal
05 September 2018]. Diunduh dari http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/lain-
lain/Data%20dan%20Informasi%20Kesehatan%20Profil%20Kesehatan%20Indonesia%202016%20-
%20%20smaller%20size%20-%20web.pdf
 Chadra A. 2010. Demam Berdarah Dengue : Epidemiologi, Patogenesis, dan Faktor Risiko Penularan. Aspirator Vol 2 No
2 110-119. [diakses tanggal 03 September 2018]. Diunduh dari https://media.neliti.com/media/publications/53636-ID-
demam-berdarah-dengue-epidemiologi-patog.pdf
 Update Management of Infectious Disease and Gastrointestinal Disorder. Dalam Hadinegoro SR, Kadim M, Devaera Y,
Idris NS, Ambarsari CG, penyunting. Buku Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM; 2012